作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會理事。

大多數(shù)頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛，是由于頭頸部痛覺末稍感受器受到某種致痛因素（物理性或化學(xué)性）的刺激，產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路到大腦皮層，進(jìn)行分析，產(chǎn)生痛覺（精神性頭痛純系病人的主觀體驗，屬例外情況）。

頭顱的各種組織結(jié)構(gòu)因含痛覺感受器多少和性質(zhì)不同，因而有些組織對疼痛敏感，有些組織則不敏感。顱外組織除顱骨本身外，自骨膜直至五官、口腔均對疼痛敏感；顱內(nèi)組織只有靜脈竇及其回流靜脈、顱底硬腦以及腦底動脈對疼痛敏感，腦部其余組織均對痛覺不敏感，尤其是腦組織自身的感覺末梢較少，所以傷及腦內(nèi)結(jié)構(gòu)不會有較大的疼痛。顱內(nèi)痛覺經(jīng)第V、IV、X對腦神經(jīng)和第1～3對脊神經(jīng)傳導(dǎo)，顱外痛覺除上述神經(jīng)外，尚可經(jīng)交感神經(jīng)傳導(dǎo)。

一，顱外對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)

頭皮和面部的所有結(jié)構(gòu)對疼痛刺激都是敏感的，如頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜、骨膜、血管，各關(guān)節(jié)面、眼眶內(nèi)容物、鼻腔與副鼻竇粘膜、外耳及中耳、牙齒、神經(jīng)末梢等，其中以動脈最敏感。

1．顱外神經(jīng)末梢

常引起頭痛的神經(jīng)有,額部的滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)（為三叉神經(jīng)第一分支），顳部的耳顳神經(jīng)（屬三叉神經(jīng)第三支）頂枕部有枕大、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)（都是脊神經(jīng)頸叢的分支）。他們對疼痛都很敏感，若受到刺激可產(chǎn)生深部放射痛。

1．1原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)認(rèn)為其病變在三叉神經(jīng)的周圍部分，即在三叉神經(jīng)半月節(jié)感覺根內(nèi)。根據(jù)顯微外科和電鏡觀察，可能與小血管畸形、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素有關(guān)，使三叉神經(jīng)根或半月神經(jīng)節(jié)受到機(jī)械性壓迫和牽拉，再在供養(yǎng)三叉神經(jīng)的滋養(yǎng)動脈硬化所致的缺血、髓鞘營養(yǎng)代謝紊亂等誘因作用下，三叉神經(jīng)半月節(jié)及感覺根發(fā)生脫髓鞘性變，導(dǎo)致脫髓鞘的軸突與鄰近無髓鞘纖維之間發(fā)生“短路”又轉(zhuǎn)成傳入沖動，再次傳到中樞，使沖動迅速“總和”起來而引起疼痛發(fā)作。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,系指由各種病變侵及三叉神經(jīng)根，半月神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)干所致之三叉神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛而言。在三叉神經(jīng)痛中，眶上神經(jīng)痛較為多見，眶上神經(jīng)是三叉神經(jīng)第一支的末梢支，較表淺，故易受累。為一側(cè)或兩側(cè)前額部陣發(fā)性或持續(xù)性針刺樣痛或燒灼感，也可在持續(xù)痛時伴陣發(fā)性加劇?？羯锨雄E有壓痛、眶上神經(jīng)分布區(qū)（前額部）呈片狀痛覺過敏或減退。

1．2面神經(jīng)痛：多由于面神經(jīng)炎造成，在腦神經(jīng)疾患中較為多見，這與面神經(jīng)管是一狹長的骨性管道的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，當(dāng)巖骨發(fā)育異常，面神經(jīng)管可能更為狹窄，這可能是面神經(jīng)炎發(fā)病的內(nèi)在因素。面神經(jīng)炎發(fā)病的外在原因尚未明了。有人根據(jù)其早期病理變化主要為面神經(jīng)水腫、髓鞘及軸空有不同程度的變性，推測可能因面部受冷風(fēng)吹襲，面神經(jīng)的營養(yǎng)微血管痙攣，引起局部組織缺血、缺氧所致。也有的認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，但一直未分離出病毒。近年來也有認(rèn)為可能是一種免疫反應(yīng)。膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征（Ramsay-Hunt Syndrome）,則系帶狀皰疹病毒感染，使膝狀神經(jīng)節(jié)及面神經(jīng)發(fā)生炎癥所致。

1．3枕大神經(jīng)痛

是指枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)（后枕部）陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，也可在持續(xù)痛基礎(chǔ)上陣發(fā)性加劇。為一側(cè)或兩側(cè)后枕部或兼含頸部的針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，痛時病人不敢轉(zhuǎn)頭，頭頸部有時處于伸直狀態(tài)。實際是枕大神經(jīng)出口處（風(fēng)池穴）有壓痛、枕大神經(jīng)分布區(qū)（C2-3）即耳頂線以下至發(fā)際處痛覺過敏或減退。當(dāng)然末梢神經(jīng)引起的頭痛并不單純是神經(jīng)放射痛，因為長期的疼痛可引起顱外肌肉的持續(xù)收縮，引起繼發(fā)性緊張性頭痛。

2．顱外動脈

頭面部分布有豐富的動脈，前額部有發(fā)源于頸內(nèi)動脈的前額部和眶上動脈，顳部和枕部,有來自頸外動脈的顳淺動脈，耳后動脈及枕動脈。這些血管對擴(kuò)張、牽拉、扭曲極為敏感，其中尤以顳淺動脈、耳后動脈、枕動脈最敏感，任何原因引起該動脈的擴(kuò)張、牽拉、扭曲,均能造成其所在部位的搏動性疼痛，這是血管源性頭痛的重要原因。顱外靜脈與同名動脈伴行，對痛覺遲鈍。

易致頭痛的顱外動脈

3．顱外肌肉

經(jīng)常造成頭痛的肌肉有：位于頭兩側(cè)顳窩的顳肌，頸部深層的半脊肌、頭最長肌、頸最長肌、頸髂肋肌及枕下肌群（頭上斜肌、頭后大直肌、頭后小直肌，頭下斜?。?，頸部中層的頭夾肌和頸夾肌，淺層的斜方肌，肩胛提肌和菱形肌等。這些肌肉的持續(xù)收縮和血流受阻，引起代謝產(chǎn)物堆積釋放致痛物質(zhì)，包括：P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、5羥色胺（5-HT）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、血管活性腸肽（VIP）和前列腺素（PGE）等,從而產(chǎn)生疼痛。

4．骨膜

其所造成的頭痛因部位而異，頭頂部骨膜幾乎無痛感，而顱底骨膜對疼痛敏感。

顱內(nèi)對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)

1．血管

腦部的血液供應(yīng)極為豐富，主要來自兩側(cè)的頸動脈和椎一基底動脈系統(tǒng)。頸動脈系統(tǒng)主要通過頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈供應(yīng)大腦半球前3/5部分的血液。椎一基底動脈系統(tǒng)主要通過兩側(cè)的椎動脈、基底動脈、小腦上動脈、小腦前下及后下動脈和大腦后動脈供應(yīng)大腦半球后2/5部分，丘腦后半部、腦干和小腦的血液。兩側(cè)大腦前動脈由前交通動脈互相溝通，大腦中動脈和大腦后動脈由后交通動脈互相溝通，在腦底形成腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）。腦部這一環(huán)狀的動脈吻合對頸動脈與椎一基底動脈兩大供血系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和平衡及病態(tài)時對側(cè)支循環(huán)的形成極為重要。

由于頸內(nèi)動脈、椎一基底動脈以及由它們的主干和分支構(gòu)成的腦底動脈環(huán)均位于腦的腹側(cè)面，因此，供應(yīng)腦部的動脈都是由腦的腹側(cè)繞到背側(cè)，其分支大體上可分為中央支和皮層支兩類，中央支主要發(fā)自腦底動脈和大腦前、中及后動脈近側(cè)端，它們垂直地穿入腦實質(zhì)，供應(yīng)間腦、紋狀體和內(nèi)囊、稱為深穿動脈。各中央支之間雖有結(jié)構(gòu)上的吻合，但由于機(jī)能性的關(guān)閉而往往起不到側(cè)支循環(huán)的作用，故認(rèn)為是一種機(jī)能性終動脈。這些細(xì)小動脈的一支被阻塞后，其分布區(qū)即將發(fā)生梗死軟化。皮質(zhì)支在進(jìn)入軟腦膜處時先形成一個廣泛的血管吻合網(wǎng)，再發(fā)出細(xì)小動脈分枝，垂直入腦，分布于腦皮質(zhì)和白質(zhì)。由于皮質(zhì)支之間吻合極其廣泛，且其機(jī)能開發(fā)較快，故當(dāng)一小支動脈被阻塞時，其鄰支的血液可予某種程度的代償，故局灶性神經(jīng)損害范圍比受損動脈供應(yīng)區(qū)為小。

這些腦動脈對腦內(nèi)血液灌注的變化，都會產(chǎn)生較為敏感的收縮和擴(kuò)張性調(diào)節(jié)反射，而過度的反射性調(diào)節(jié)會引起相應(yīng)的痙攣反應(yīng)，和腦膜的瞬間壓力傳導(dǎo)變化導(dǎo)致疼痛，其中，最敏感的主要是腦膜動脈（尤其是穿行于腦膜中動脈溝和硬腦膜中動脈管的結(jié)構(gòu)最敏感），腦底動脈環(huán)及其連接的腦動脈近端部分（大腦前動脈從起始部至膝部，大腦中動脈從起始部起1-2cm內(nèi)），大部分靜脈竇及其與引流靜脈相連處數(shù)毫米內(nèi)皮質(zhì)靜脈，對疼痛敏感，特別是矢狀竇和橫竇對腦的旋轉(zhuǎn)和加速切應(yīng)力的改變都會產(chǎn)生敏感的疼痛反射，這也是腦內(nèi)的自我保護(hù)機(jī)制之一。

2．硬膜

硬腦膜對疼痛的敏感程度因部位而異。顱頂部硬膜動脈兩旁5cm以內(nèi)的部分和靜脈竇邊緣部分痛覺敏感，硬腦膜形成的上矢狀竇前部痛覺遲鈍，越向后痛覺越敏感；前顱凹底硬膜以嗅球窩處最敏感，次為蝶骨小翼上面和蝶鞍隔膜部分痛覺比較敏感；后顱凹底部沿橫竇，乙狀竇兩旁硬膜痛覺較敏感，枕骨大孔與后顱凹底相連處有痛感，小腦幕上面有痛感而下面痛感甚差，大腦鐮和下矢狀竇痛感低。腦底大血管周圍的蛛網(wǎng)膜及軟腦膜。其他如顱骨、腦實質(zhì)、室管膜、脈絡(luò)叢、大部分軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及部分硬腦膜對痛覺均不敏感。前顱凹硬膜的疼痛體表投影部位是在眼眶周圍，中顱凹疼痛向眶后及顳部放射，后顱凹的疼痛向耳后及枕部放散。

硬腦膜的壓迫性疼痛，根據(jù)Monroe-kellie原理可以加以解釋，除了血管與顱外相通外，基本上可把顱腔（包括與之相連的脊髓腔）當(dāng)作一個不能伸縮的容器，其總?cè)莘e是不變的。顱內(nèi)有三種內(nèi)容物組成，即腦組織、血液及腦脊液，它們的體積雖都不能被壓縮，但在一定范圍內(nèi)可互相代償。由于顱腔的總?cè)莘e不變而在不同的生理和病理情況下顱內(nèi)容物的體積可變，于是就形成了兩者之間的矛盾。需要有精確的生理調(diào)節(jié)來保證兩者之間的平衡。如果顱內(nèi)容物中某一部分體積增加時，就必然會導(dǎo)致其他部分的代償性縮減來適應(yīng)。這是維持正常顱內(nèi)壓的基本原理，若超過了一定的限度破壞了這一機(jī)制就可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高，刺激硬腦膜對疼痛的敏感部位，從而引起頭痛。三種內(nèi)容物中，腦組織體積最大，但對容積代償所起的作用最小，主要靠壓縮腦脊液和腦血流量來維持正常顱內(nèi)壓。一般顱腔內(nèi)容物容積增加5%尚可獲得代償，超過8～10%時則出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高。誘發(fā)硬腦膜的壓迫性疼痛，反之低顱內(nèi)壓可使顱內(nèi)疼痛敏感組織失去了腦脊液的托持而受到牽拉所致，產(chǎn)生牽引性頭痛。

3．神經(jīng)

主要是三叉、面、舌咽及迷走神經(jīng)，頸1-3脊神經(jīng)的分支。

頭面部的痛覺是由三叉神經(jīng)，面神經(jīng)的中間神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及頸1-3神經(jīng)傳導(dǎo)。此外，交感神經(jīng)與頭面部的痛覺傳導(dǎo)也有一定關(guān)系。

（1）傳導(dǎo)顱外組織的感覺神經(jīng)前頭部的感覺是由三叉神經(jīng)的眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)及耳顳神經(jīng)傳導(dǎo)，其余面部，眼、鼻腔、副鼻竇、口腔的感覺是由三叉神經(jīng)的第1-3支傳導(dǎo)。后頭部的感覺是由第1-3對頸神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后根常發(fā)育較小）的枕大神經(jīng)，枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)傳導(dǎo)。咽喉部（軟腭、扁桃體、咽部、舌后部、耳咽部、鼓室等處）的感覺由舌咽、迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。外耳道及一部分耳廓的感覺是由面神經(jīng)的中間神經(jīng)及迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。

（2）傳導(dǎo)顱內(nèi)組織的感覺神經(jīng)小腦幕以上由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)，其第一支發(fā)出的神經(jīng)分支分布于小腦幕上面，大腦鐮、幕上的靜脈竇及其主要分支，前顱凹的硬腦膜及血管上；第二、三支發(fā)出的神經(jīng)分支沿硬腦膜中動脈分布于中顱窩，大腦凸面的硬腦膜及血管上；小腦幕以下的感覺由舌咽、迷走及頸1-3神經(jīng)傳導(dǎo)，其中舌咽、迷走神經(jīng)分布于小腦幕下面及后顱凹后面的硬腦膜，頸1-3對神經(jīng)分布于后顱凹前面的硬腦膜。

（3）顱內(nèi)外的植物神經(jīng)分布由頸8及第1-3對胸神經(jīng)來的交感神經(jīng)進(jìn)入星狀神經(jīng)節(jié)，一部分沿椎動脈入后顱窩，另一部分上行至頸上神經(jīng)節(jié)，然后沿頸內(nèi)外動脈前進(jìn)，廣泛分布于顱內(nèi)外，興奮時具有收縮血管作用；

顱頸部副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維分別隨動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)走行。伴隨動眼神經(jīng)者，在睫狀節(jié)換神經(jīng)元，節(jié)后纖維支配眼球瞳孔括約肌和睫狀肌。參加面神經(jīng)者，在蝶腭節(jié)、下頜下節(jié)換神經(jīng)元，節(jié)后纖維支配淚腺、下頜下腺和舌下腺等。隨舌咽神經(jīng)走行者，在耳節(jié)內(nèi)換神經(jīng)元，節(jié)后纖維支配腮腺。參加迷走神經(jīng)的副交感節(jié)前纖維，至胸、腹腔臟器，在終節(jié)換神經(jīng)元后，節(jié)后纖維支配胸腔器官和除降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸以外的所有腹腔臟器。興奮時具有擴(kuò)張血管作用,收縮及擴(kuò)張血管均可引起頭痛。

顱外組織引起的疼痛常是局限性的，多在受刺激點或其神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)（但也可有較大范圍的擴(kuò)散）。顱內(nèi)組織引起的疼痛與受刺激的部位不一致，刺激小腦幕上疼痛敏感結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的疼痛多反映在額、顳部及前頂部，刺激小腦幕下疼痛敏感結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的疼痛反映在后頭部（枕部、枕下部及上頸部），但由于三叉神經(jīng)在顱內(nèi)有廣泛的神經(jīng)聯(lián)系，易于直接或間接受累，或通過延髓與脊髓內(nèi)三叉神經(jīng)核的反射作用，幕下刺激病變也可反映為前頭部的疼痛。

總之頭痛的發(fā)生尤其廣泛的解剖生理及心理學(xué)基礎(chǔ)，正確了解這些基本知識，有助于我們在日常生活中，科學(xué)地預(yù)防和治療頭痛，也提示我們千萬不要疏忽對頭痛這種難以用一起檢查的自覺癥狀，因為他的發(fā)生時我們機(jī)體發(fā)生特別是頭顱本身發(fā)生改變的一種訊號，要提早保健預(yù)防和診治。