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腦外科專(zhuān)家顧建文詳解巨大腦室腦膜瘤的手術(shù)切除

來(lái)源:解放軍第306醫(yī)院作者:顧建文責(zé)任編輯:胡駿
2016-03-22 08:19

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作者簡(jiǎn)介:顧建文,著名腦外科專(zhuān)家,博士導(dǎo)師,解放軍第306醫(yī)院院長(zhǎng),主任醫(yī)師,全軍神經(jīng)外科副主委,中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。

腦膜瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤之一,占顱內(nèi)腫瘤的15%,發(fā)生于腦室內(nèi)者少見(jiàn),占腦膜瘤的0.5%~3%。年齡13~68歲,平均年齡41.8歲。病程20天~4年不等,臨床癥狀包括頭暈、頭痛、惡心、肢體乏力,進(jìn)行性加重。平日要注重檢查。首先為影像分析,行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。采用超導(dǎo)型磁共振掃描儀,標(biāo)準(zhǔn)頭顱正交線圈,層厚8mm,層間距2mm。常規(guī)掃描包括橫斷面及矢狀面T1WI、橫斷面T2WI、T2-FLAIR及DWI。增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴酸葡胺劑量為0.1mmol/kg,速率為2.5ml/s,經(jīng)肘靜脈注射后行橫斷面及矢狀面T1WI掃描。詳細(xì)記錄腫瘤的發(fā)生部位、大小、形態(tài)、邊緣、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式、腦室擴(kuò)大和瘤周水腫程度(瘤周水腫直徑<2cm 為輕度水腫,直徑>4cm為重度水腫,介于兩者之間為中度水腫)。分為纖維型、腦膜上皮型、砂粒體型、透明細(xì)胞型、不典型。T1WI腫瘤呈等信號(hào)或稍低信號(hào),部分瘤體內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)樣、小條片狀低或高信號(hào);T2WI及FLAIR腫瘤呈等或稍高信號(hào),部分瘤體見(jiàn)條狀、斑片狀低或高信號(hào);DWI腫瘤呈等或高信號(hào),少數(shù)呈等、高信號(hào),少部分瘤內(nèi)可見(jiàn)條片狀低信號(hào),不同病理類(lèi)型腦室腦膜瘤的DWI信號(hào)特點(diǎn)均勻強(qiáng)化,腫瘤均引起腦室的擴(kuò)大,幕上腦室擴(kuò)大,腫瘤側(cè)的腦室擴(kuò)大。腦室腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢,病程較長(zhǎng),腫瘤增大引起間接壓迫及腦積水顱高壓時(shí),頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是最常見(jiàn)的臨床癥狀, 腦室內(nèi)腦膜瘤起源于異位的脈絡(luò)叢、脈絡(luò)組織、中間帆的蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞,好發(fā)于腦室內(nèi)脈絡(luò)叢豐富的區(qū)域,側(cè)腦室最常見(jiàn),三腦室少見(jiàn),四腦室罕見(jiàn),側(cè)腦室腦膜瘤主要發(fā)生在側(cè)腦室三角區(qū),并以左側(cè)居多。側(cè)腦室腦膜瘤能通過(guò)孟氏孔向?qū)?cè)腦室生長(zhǎng),腫瘤可發(fā)生在側(cè)腦室體部及孟氏孔區(qū),并通過(guò)孟氏孔向?qū)?cè)腦室及三腦室生長(zhǎng),同時(shí)累及三個(gè)腦室,以往文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。腦室內(nèi)腦膜瘤多數(shù)為良性,其中以纖維型多見(jiàn),惡性腦膜瘤非常少見(jiàn)。

腦室內(nèi)腦膜瘤的MRI表現(xiàn)與其他部位的腦膜瘤基本相似,T1WI腫瘤多數(shù)為等信號(hào),少數(shù)為稍低信號(hào),T2WI及FLAIR多為等、稍高信號(hào),本組病例MRI信號(hào)特征與文獻(xiàn)報(bào)道相符。腦室內(nèi)腦膜瘤的DWI信號(hào)特點(diǎn)少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道,李登維等認(rèn)為腫瘤多為等、高信號(hào),少數(shù)為低信號(hào),鄧?yán)偷日J(rèn)為纖維型腦膜瘤基質(zhì)內(nèi)大量的膠原和網(wǎng)狀纖維,限制了水分子的自由擴(kuò)散,可使DWI信號(hào)增高, 由于瘤內(nèi)的血管、鈣化、囊變和壞死,腫瘤可表現(xiàn)為混雜信號(hào)。梁宗輝等認(rèn)為瘤內(nèi)囊變與腫瘤退變、壞死、出血有關(guān),常見(jiàn)于上皮型,腦室內(nèi)腦膜瘤多為類(lèi)圓形或分葉狀,與瘤體較大,腦室內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)空間相對(duì)不受限有關(guān)。腫瘤邊界清晰,若腫瘤與腦實(shí)質(zhì)分界不清,提示腫瘤有侵襲性行為,雙側(cè)腦室的擴(kuò)大可能是腫瘤較大,引起中線移位所致;腫瘤腦室周?chē)[多為輕度,形成機(jī)制包括:①對(duì)腦室周?chē)臋C(jī)械性壓迫導(dǎo)致靜脈回流受阻;②瘤體所在腦室壓力升高使室管膜水腫或腦脊液通過(guò)破裂的室管膜向白質(zhì)逆流。瘤周水腫程度與瘤體大小是否相關(guān), 腦室內(nèi)腦膜瘤主要與脈絡(luò)叢乳頭狀瘤鑒別。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤多見(jiàn)于兒童側(cè)腦室,成人常見(jiàn)于四腦室,腫瘤信號(hào)較均勻,可見(jiàn)鈣化,很少囊變和出血,強(qiáng)化明顯,腦積水常見(jiàn)。DWI的信號(hào)特點(diǎn)對(duì)鑒別診斷有一定的參考價(jià)值,脈絡(luò)叢乳頭狀瘤DWI多為低或等信號(hào),腦膜瘤DWI高信號(hào)多見(jiàn)腫瘤位于三腦室及兩側(cè)腦室,若結(jié)合腫瘤DWI的高信號(hào)特點(diǎn),對(duì)3例術(shù)前診斷腦膜瘤有重要的提示作用。與室管膜瘤及星形細(xì)胞瘤鑒別不難。室管膜瘤多位于四腦室,發(fā)生在側(cè)腦室者,多見(jiàn)于體部,星形細(xì)胞瘤好發(fā)于側(cè)腦室前角,兩者常伴腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn),腫瘤邊界不清,多見(jiàn)囊變,強(qiáng)化不均勻。腦室內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤少見(jiàn),多見(jiàn)于老年患者,腫瘤明顯強(qiáng)化,瘤周水腫明顯,常伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)原則上在全麻,下開(kāi)顱顯微手術(shù)Microsurgery for lateral ventricular meningiomas,依據(jù)MRI顯示腫瘤的位置,做矢狀位或冠狀位方向掃描,觀察病變部位、大小以及距離腦表面深度,了解占位邊界與周鄰關(guān)系和供血情況。腦膜瘤形態(tài)多為圓形,邊界多清晰,均有強(qiáng)回聲,回聲多均勻,周邊可伴有低回聲水腫帶。避開(kāi)功能區(qū),選擇據(jù)腦組織最近的腦溝切開(kāi)。手術(shù)結(jié)束前再次B超探測(cè)有無(wú)病灶殘留并了解術(shù)區(qū)有無(wú)血腫。側(cè)腦室腦膜瘤起源于側(cè)腦室脈絡(luò)叢組織,多發(fā)生于側(cè)腦室三角區(qū),屬于少見(jiàn)的顱內(nèi)腦膜瘤,顯微手術(shù)是側(cè)腦室腦膜瘤的主要治療方法,但是因其位置深、血運(yùn)豐富、質(zhì)地堅(jiān)韌,無(wú)論采用哪一種手術(shù)入路均會(huì)損傷腦組織,因此手術(shù)的難度高、風(fēng)險(xiǎn)大。但手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取全切以求根治。除少見(jiàn)的Monro孔前部腦膜瘤現(xiàn)已公認(rèn)采取額中回皮質(zhì)入路外,側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤的手術(shù)最佳皮質(zhì)入路,尤其是針對(duì)優(yōu)勢(shì)半球仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。目前側(cè)腦室三角區(qū)手術(shù)入路主要有顳中回入路、頂枕葉上部入路、經(jīng)胼胝體后部入路。較常采用的有Olivecrona顳中回后部皮質(zhì)橫切及頂上小葉在中央后回皮質(zhì)縱切等。上述各種入路均有其優(yōu)缺點(diǎn),如顳中回入路,易于暴露脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,可以早期切斷腫瘤供血?jiǎng)用},但是容易損傷視放射,如在優(yōu)勢(shì)半球有加重語(yǔ)言障礙的危險(xiǎn)。所以應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查提供的腫瘤精確位置、大小及供血?jiǎng)用}作出具體選擇。病變位于優(yōu)勢(shì)半球,術(shù)前無(wú)同向偏盲,腫瘤比較小或中等大,又主要為脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈供血者,最好采用經(jīng)胼胝體后部入路。該入路由Kamp等于1976年首先報(bào)道,并取得良好結(jié)果,適合于切除橫跨雙側(cè)三角區(qū)的腫瘤和腦室內(nèi)的小型腫瘤,易于處理脈絡(luò)膜后動(dòng)脈,但是應(yīng)當(dāng)注意在優(yōu)勢(shì)半球切開(kāi)胼胝體壓部時(shí),有可能導(dǎo)致分離綜合征。Maurizio等采用經(jīng)頂枕葉上方切口,認(rèn)為不易損害視放射及語(yǔ)言功能,但是術(shù)后有發(fā)生同向偏盲的危險(xiǎn)。關(guān)于側(cè)腦室腦膜瘤手術(shù)入路的選擇原則,要把握以下因素:①參考腫瘤的大小、位置、腦室的大小、供血?jiǎng)用}及引流靜脈的走行方向、患者術(shù)前神經(jīng)功能障礙情況及術(shù)后可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺失;②操作空間大,盡量減少皮層牽拉,盡可能暴露腫瘤的供血?jiǎng)用},減少手術(shù)中的出血;③獲得一個(gè)對(duì)腫瘤及血管最理想的解剖暴露,但又不損傷神經(jīng)功能或僅有輕微影響。我們認(rèn)為術(shù)中注意要點(diǎn):①皮質(zhì)切口靠近腫瘤主體時(shí),應(yīng)盡量避開(kāi)皮質(zhì)功能區(qū),因?yàn)轫斦砗惋D部入路經(jīng)過(guò)的皮質(zhì)區(qū)功能相對(duì)次要,選用這兩種入路。②切開(kāi)腦組織、顯露牽拉腫瘤時(shí),操作要輕柔,保護(hù)腦室壁上的丘紋靜脈。③盡可能首先暴露和處理腫瘤的供應(yīng)血管減少術(shù)中出血。④腫瘤較大時(shí),不應(yīng)強(qiáng)求完整切除,可先行分塊切除,用超聲乳化吸引刀將瘤體擊碎吸除。這不僅可使手術(shù)出血少,更安全,還可縮短手術(shù)時(shí)間,由于超聲乳化吸引刀的振蕩振幅為100~300 μm,因此對(duì)病變周?chē)=M織損傷極小,故用它吸取腫瘤較用普通吸引器或腫瘤鉗更為優(yōu)越。此外,它在吸取腫瘤的同時(shí)有效地保護(hù)了彈性組織,能夠保留直徑>1 mm 的血管,故可減少出血,保護(hù)重要血管。⑤止血徹底,反復(fù)沖洗,防止血凝塊或明膠海綿殘留在腦室內(nèi),阻塞腦脊液循環(huán)。⑥術(shù)中注意用棉片保護(hù)室間孔,避免出血流入對(duì)側(cè)或第三腦室。⑦嚴(yán)密縫合硬腦膜,以防腦脊液漏。側(cè)腦室腦膜瘤手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)高,但是根據(jù)患者的情況,選擇合理的個(gè)體化手術(shù)方案,術(shù)中細(xì)致操作,注意保護(hù)腦室壁及周?chē)匾慕馄式Y(jié)構(gòu),可以獲得滿意的治療效果。

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