作者簡(jiǎn)介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛Trigeminal Neuralgia是一種常見(jiàn)的神經(jīng)疾病，早在200 多年前已有記錄，其病因和發(fā)病機(jī)制未完全明確。自Dandy1931 年提出可能為血管壓迫其顱內(nèi)段后，被世界各國(guó)的神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)所證實(shí)?，F(xiàn)在大多數(shù)的學(xué)者均認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是由于血管壓迫三叉神經(jīng)進(jìn)出腦干區(qū)域( REZ) 所致，即微血管壓迫學(xué)說(shuō)( MVP) 。在這一理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生了微血管減壓術(shù)( MVD) Decompressive Craniectomy?，F(xiàn)這一術(shù)式已得到廣泛開(kāi)展，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的不斷發(fā)展和完善，在MVD 中發(fā)揮了極大的作用，提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。

而三叉神經(jīng)復(fù)合體微血管減壓術(shù)三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛( TN) 是指面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作性的觸電樣短暫而劇烈的疼痛。TN 分兩大類:即病因尚不明確的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛( PTN) 和可查出明確病因的癥狀性三叉神經(jīng)痛( STN) 。采用的全麻，囑患者采用側(cè)臥位，操作者于患者患側(cè)乳突后入發(fā)際處約2 cm 處開(kāi)一縱向弧形切口，切口長(zhǎng)度4 cm 左右，采用手術(shù)點(diǎn)鉆將顱骨鉆孔，然后形成1 個(gè)2． 5 cm × 2． 0 cm 大小的骨窗，直到將乙狀竇邊緣暴露在操作者的術(shù)野內(nèi)，呈“十”字形打開(kāi)顱腦硬膜，然后將小腦延髓池打開(kāi)，慢慢釋放腦脊液，注意監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，待顱內(nèi)壓下降后探查橋小腦角。然后在顯微鏡的輔助下，銳性剝離蛛網(wǎng)膜，觀察三叉神經(jīng)責(zé)任血管和三叉神經(jīng)之間的關(guān)系，同時(shí)觀測(cè)是蛛網(wǎng)膜是否有粘連、壓迫、水腫的情況發(fā)生。繼續(xù)以Teflon 棉墊對(duì)周圍血管進(jìn)行減壓后按常規(guī)方法進(jìn)行關(guān)顱操作。解剖三叉神經(jīng)自腦橋腹外側(cè)出腦伸向前外側(cè)經(jīng)小腦幕與巖上竇下方至顳骨巖部前方終于三叉神經(jīng)節(jié)，該節(jié)位于巖尖部三叉神經(jīng)壓跡處，小腦幕附著緣前端下方硬腦膜凹處形成三叉神經(jīng)腔，蛛網(wǎng)膜與蛛網(wǎng)膜下隙也延伸入腔內(nèi)包繞三叉神經(jīng)根與三叉神經(jīng)節(jié)的后部，硬腦膜及蛛網(wǎng)膜與神經(jīng)節(jié)的結(jié)締組織相融合，三叉神經(jīng)節(jié)的內(nèi)側(cè)鄰頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇后部，節(jié)的下方靠近巖大神經(jīng)，三叉神經(jīng)節(jié)呈半月形，凸緣向前外，節(jié)的前緣由上向下分別連有眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)。位于三叉神經(jīng)根周圍的顱底血管主要有小腦上動(dòng)脈( SCA) 、小腦下前動(dòng)脈( AICA) 、基底動(dòng)脈腦橋支及巖靜脈。參照Klun B 等1986 年編訂的神經(jīng)與血管的關(guān)系分為3 型: 壓迫( I 型) : 血管在三叉神經(jīng)根上形成壓痕或穿過(guò)三叉神經(jīng)根; 接觸( II 型) : 血管與三叉神經(jīng)根并行、交叉且血管與三叉神經(jīng)根最近的距離小于該血管半徑; 第3 種為無(wú)上述關(guān)系者( III 型) 。按上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生接觸和壓迫的血管主要為動(dòng)脈: SCA 4側(cè)( 20． 0%) 、AICA 1 側(cè)( 5． 0%) ，1側(cè)( 5． 0%) 與巖靜脈接觸。

也可行內(nèi)鏡觀察下處理,術(shù)前均行磁共振平掃及三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像檢查確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。全麻下，患者健側(cè)臥位，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10° ～ 15°，發(fā)際內(nèi)枕下乙狀竇后切口，骨窗直徑約3 cm，切開(kāi)硬膜后，顯微鏡下釋放腦脊液，銳性分離三叉神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜，顯露三叉神經(jīng)，再置入硬性30° 角觀察內(nèi)鏡，觀察三叉神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，找到責(zé)任血管，將Teflon 棉片分片從神經(jīng)、血管之間插入并三叉神經(jīng)痛的治療方法很多，如藥物、酒精封閉、伽瑪?shù)?、射頻消融術(shù)、三叉神經(jīng)周圍支撕脫術(shù)、三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)等，與之相比，三叉神經(jīng)MVD 既緩解了面部的疼痛，又完整的保留了神經(jīng)的功能，使三叉神經(jīng)痛得以治愈。且近年隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像可術(shù)前清楚的顯示三叉神經(jīng)REZ 區(qū)與周圍血管的關(guān)系，為術(shù)前了解病因及制定手術(shù)方案，有重要的臨床指導(dǎo)意義。這種術(shù)式由Jannetta 開(kāi)始到現(xiàn)在已發(fā)展為治療三叉神經(jīng)痛的常規(guī)術(shù)式，由當(dāng)初的肉眼手術(shù)已發(fā)展到現(xiàn)在顯微鏡手術(shù)。手術(shù)是在橋小腦區(qū)( CPA) 第1 間隙內(nèi)操作，其周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管交錯(cuò)，顯微鏡的應(yīng)用大大增強(qiáng)CPA 的清晰度及光線照明，但仍有大量的死角看不到。有文獻(xiàn)報(bào)道顯微鏡易遺漏神經(jīng)根， Jarrahy 等統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)19% 的壓迫點(diǎn)在顯微鏡下被遺漏，27%的壓迫點(diǎn)要內(nèi)鏡下才能發(fā)現(xiàn)。在這些看不到的地方操作易出現(xiàn)血管破裂及止血后造成的血管狹窄或梗塞，神經(jīng)、腦干損傷。此外還可能出現(xiàn)責(zé)任血管遺漏或減壓不徹底造成治療無(wú)效或復(fù)發(fā)。20 世紀(jì)70 年代后神經(jīng)內(nèi)鏡的飛速發(fā)展并應(yīng)用于MVD中，目前分為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微鏡手術(shù)和單獨(dú)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。三叉神經(jīng)痛的血管壓迫復(fù)雜，常為多血管壓迫，動(dòng)靜脈混合壓迫，血管走向復(fù)雜多變，其中靜脈血管壓迫易造成術(shù)后療效不佳及術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。Lee 等在其32 例復(fù)發(fā)的患者再次手術(shù)中28 例發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫。12 例手術(shù)中均在顯微鏡下，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，其良好的照明和多角度的觀察得到充分的體現(xiàn)。神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)如下: ( 1) 三叉神經(jīng)術(shù)野小，術(shù)中照明易出現(xiàn)死角，多角度內(nèi)鏡可解決此缺陷。( 2) 可以全方位觀察神經(jīng)、腦干及血管的關(guān)系，不易遺漏責(zé)任血管，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。( 3) 便于術(shù)中操作，減少對(duì)腦干、神經(jīng)的牽拉及周圍血管的騷擾，減少術(shù)后并發(fā)癥。( 4) 可以清楚人工材料的位置、神經(jīng)血管減壓情況，提高手術(shù)效果。綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡在MVD 中起到非常重要的作用。隨著設(shè)備器械的飛速發(fā)展，手術(shù)技巧的不斷提高，神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。

關(guān)于血管起源 SCA 起源于中腦前部BA 近終末端，在大腦后動(dòng)脈( PCA) 、下緣繞大腦腳向背側(cè)行走，兩者之間恒定有動(dòng)眼神經(jīng)走行，后行走在三叉神經(jīng)上方，到達(dá)中腦小腦溝并在此轉(zhuǎn)向小腦上腳，終止并供血于小腦皮層表面。

AICA 從BA 中下段發(fā)出后經(jīng)外展神經(jīng)根的上面或下面，向下后外方斜行，越過(guò)腦橋小腦角發(fā)出的神經(jīng)根前面至絨球外上方彎向下內(nèi)側(cè)，形成一個(gè)凸向外的血管袢，隨后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，分布于小腦下面前外側(cè)部，還發(fā)出分支至第Ⅸ、X、Ⅺ對(duì)腦神經(jīng)根和腦橋下外側(cè)部及小部分延髓。

巖靜脈巖靜脈由小腦前部CPA 池匯合而成的重要回流靜脈，位置深呈懸空游離狀跨越蛛網(wǎng)膜下間隙，在三叉神經(jīng)根外上方、內(nèi)耳門上方走行，至近巖骨嵴處穿出蛛網(wǎng)膜注入巖上竇。

發(fā)病原因目前，雖然PTN 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但研究者多認(rèn)為TN 是由于微血管壓迫三叉神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)根入腦干段所造成。Dandy 首先描述了小腦上動(dòng)脈與三叉神經(jīng)根的關(guān)系，并推測(cè)三叉神經(jīng)痛可能與之有關(guān)。Miklos 和Gardner 于1959 年首先行血管減壓手術(shù)。Jannetta1 于1976 年提出原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)根受異位血管壓迫所致，并報(bào)道了1204例三叉神經(jīng)痛中，SCA 是其主要的因素。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為血管壓迫是TN 的主要病因，“血管壓迫學(xué)說(shuō)”已得到臨床廣泛證實(shí)。其機(jī)制可能是由于血管對(duì)神經(jīng)的長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致受壓局部的神經(jīng)纖維產(chǎn)生脫髓鞘病變，以致相鄰的神經(jīng)纖維之間形成偽突觸覺(jué)發(fā)生短路，微小的觸覺(jué)刺激通過(guò)短路傳入中樞，而中樞發(fā)出的傳出沖動(dòng)也通過(guò)短路再循環(huán)成為傳入沖動(dòng)，如此反復(fù)，很快達(dá)到一定的總和，引起劇烈的疼痛。按此理論，通過(guò)手術(shù)方法將可能產(chǎn)生壓迫的血管與三叉神經(jīng)根分開(kāi)從而達(dá)到治療的目的，即MVD 手術(shù)。臨床廣泛開(kāi)展微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，通過(guò)解除血管對(duì)三叉神經(jīng)感覺(jué)根的壓迫來(lái)緩解疼痛。

責(zé)任血管的認(rèn)定和微血管減壓術(shù)責(zé)任血管可使神經(jīng)扭曲變形，甚至萎縮變細(xì)。責(zé)任血管多數(shù)是單條動(dòng)脈血管，少數(shù)是多條血管或靜脈，以SCA 和AICA 最常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者解剖已證實(shí)，這為三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)提供了解剖學(xué)依據(jù)。責(zé)任血管位于CPA 區(qū)，其中最重要的是SCA還有AICA、小腦后下動(dòng)脈、BA 及其分支、巖靜脈等，確定責(zé)任血管是手術(shù)最關(guān)鍵之處，術(shù)中要仔細(xì)探查，不要遺漏，在找出責(zé)任血管之前，為了避免手術(shù)過(guò)程中難以辨認(rèn)責(zé)任血管，應(yīng)廣泛切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，盡量減少對(duì)小腦半球的牽拉以及緩慢排放腦脊液等，注意保護(hù)鄰近的顱神經(jīng)根及腦干和小腦等以便保護(hù)神經(jīng)功能。

術(shù)中巖靜脈的處理在三叉神經(jīng)MVD 時(shí)，經(jīng)常有一些靜脈為責(zé)任血管或路障靜脈，其中巖靜脈最為重要。有學(xué)者認(rèn)為巖靜脈應(yīng)保留，否則會(huì)導(dǎo)致出血以及小腦、腦干水腫。也有學(xué)者認(rèn)為可以切斷，無(wú)嚴(yán)重后果。認(rèn)為巖靜脈能否切斷，關(guān)鍵要看切斷后它所引流的來(lái)自于小腦、腦干等處的血液能否被其他引流靜脈所代償，如果巖靜脈成為重要的路障血管而影響手術(shù)效果時(shí)，可以切斷。但要嚴(yán)密觀察術(shù)后可能出血以及小腦腫脹。

術(shù)后并發(fā)癥的防治和減少?gòu)?fù)發(fā)的措施術(shù)后神經(jīng)組織水腫，變性等。通過(guò)在術(shù)中對(duì)面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)的保護(hù): ①緩慢釋放腦脊液，通過(guò)自然間隙暴露; ②銳性分離三叉神經(jīng)根周圍粘連的蛛網(wǎng)膜，探查三叉神經(jīng)時(shí)操作輕柔，避免對(duì)神經(jīng)的損傷。③在神經(jīng)及其周圍組織盡量不要使用雙極電凝，即使使用，也以小電流短促的點(diǎn)擊為宜; ④嚴(yán)格止血，沖洗干凈，減少血液分解產(chǎn)物的刺激等，明顯減少了MVD 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。通過(guò)充分分離增厚粘連的蛛網(wǎng)膜，探查時(shí)顯露顱內(nèi)三叉神經(jīng)全長(zhǎng)，仔細(xì)尋找并辨認(rèn)責(zé)任血管，盡量避免遺漏責(zé)任血管; 減壓材料應(yīng)選擇大小適中，盡可能放置在使血管行程不改變的情況下使神經(jīng)－ 血管接觸點(diǎn)分離并固定確實(shí)。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是影響手術(shù)結(jié)局的因素之一，Kalkanis回顧性分析1996 ～ 2000 年美國(guó)1 326 例MVD 術(shù)后情況，比較經(jīng)MVD 專業(yè)與非MVD 專業(yè)中心治療的患者術(shù)后病死率和致殘率，發(fā)現(xiàn)MVD 專業(yè)中心病死率明顯較低，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生和醫(yī)療單位術(shù)后致殘率明顯低。因此，手術(shù)醫(yī)師具備熟練的顯微手術(shù)技巧和對(duì)橋小腦角解剖的熟悉是減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，值得重視。