2016年6月12日,第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)完成了首例該院自主研發(fā)的左心耳封堵器植入手術(shù),這是上海在臨床器械自主創(chuàng)新領(lǐng)域上取得的最新成就,標(biāo)志著左心耳封堵器在國(guó)產(chǎn)化的道路上又向前邁了一大步?!堕T診》雜志特別邀請(qǐng)第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)心內(nèi)科主任趙仙先教授和我們分享左心耳封堵裝置與手術(shù)的具體細(xì)節(jié)。
男性,58歲,有高血壓病史,三月前因腦梗入院,入院后體檢發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房顫,給予口服華法林抗凝治療,但服藥期間患者因無(wú)法及時(shí)監(jiān)測(cè)INR,故決定行左心耳封堵術(shù)。術(shù)前經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)左心耳血栓,左心耳開(kāi)口直徑21mm,最大徑23mm,深45mm。于2016年6月12日在全麻下經(jīng)導(dǎo)管植入上海普實(shí)醫(yī)療器械公司研制的新型左心耳封堵器,封堵器直徑為26mm,手術(shù)順利,術(shù)后患者無(wú)不適,已于2016年6月16日出院。
術(shù)前左心耳TEE圖像
術(shù)后左心耳封堵器TEE圖像
術(shù)后左心耳封堵器影像
問(wèn):左心耳封堵術(shù)自2014年3月相關(guān)產(chǎn)品通過(guò)CFDA批準(zhǔn)以來(lái),至今也只有2年的時(shí)間,臨床病例約1000例,那么長(zhǎng)海醫(yī)院是從何時(shí)開(kāi)始進(jìn)行左心耳封堵器的研發(fā)工作?研發(fā)最初的目的是什么?
趙仙先教授:第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科一直致力于結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療的相關(guān)器械研制及臨床轉(zhuǎn)化研究,從上世紀(jì)90年代末起便開(kāi)展了先天性心臟病介入治療器械的研制,目前已成功應(yīng)用于臨床,造福了數(shù)十萬(wàn)的先天性心臟病患者。隨著老齡化社會(huì)的加劇,房顫患者逐年增多,隨之帶來(lái)的心源性腦卒中發(fā)生率明顯增加,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了極大負(fù)擔(dān),患者本人的生活質(zhì)量也嚴(yán)重下降。盡管口服抗凝藥也能有效地預(yù)防房顫引起的心源性腦卒中,但口服抗凝藥物存在諸多不便,患者依從性差,使治療效果存在不確定性。從解決臨床問(wèn)題的實(shí)際出發(fā),在前期研發(fā)先心病介入治療器械的基礎(chǔ)上,我們從2006年起開(kāi)始關(guān)注經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)的應(yīng)用及其器械研發(fā),并先后得到了上海市科委等機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)資助。最初研制的“草帽狀”左心耳封堵器成功進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn),但實(shí)驗(yàn)過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)其仍存在較多不足,且同時(shí)期,國(guó)外也有類似產(chǎn)品用于左心耳封堵(如最早的PLATTO)。但我們立足于自己先前的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),吸收國(guó)際上同類裝置的優(yōu)點(diǎn),在秦永文教授的帶領(lǐng)下,經(jīng)過(guò)近十年的潛心研究,數(shù)百次的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪,終于在2015年對(duì)我們自行研發(fā)的左心耳封堵器進(jìn)行了最終結(jié)構(gòu)定型,確認(rèn)了該新型左心耳封堵器的安全性和有效性。之后,在醫(yī)院相關(guān)科室的全力配合下,院倫理委員會(huì)和臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的支持下,于2016年起開(kāi)展上市前研究。6月12日和14日秦永文教授率先完成了長(zhǎng)海醫(yī)院兩例患者的左心耳封堵治療,全部取得成功,近期效果滿意,正在開(kāi)展臨床隨訪。
問(wèn):作為長(zhǎng)海醫(yī)院自主研發(fā)的左心耳封堵器,它與現(xiàn)今國(guó)際上所使用的封堵器在材料、設(shè)計(jì)、定位等方面有何差異?
趙仙先教授:國(guó)際上目前已有多個(gè)左心耳封堵器用于臨床,最流行的為WATCHMAN和ACP兩種,國(guó)內(nèi)的LAmbre封堵器也已完成上市前的臨床研究,并于近期獲得歐盟CE認(rèn)證。我們這次應(yīng)用的左心耳封堵器由長(zhǎng)海醫(yī)院和上海普實(shí)醫(yī)療器械公司共同研制,主要設(shè)計(jì)者為我科秦永文教授。秦永文教授是國(guó)內(nèi)著名的結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療專家,在器械研制領(lǐng)域有著很深的造詣。普實(shí)醫(yī)療生產(chǎn)的左心耳封堵器為鎳鈦合金材料制成,但其主要特點(diǎn)有如下幾個(gè)方面,首先,我們的產(chǎn)品是一個(gè)分體式設(shè)計(jì),分為覆蓋左心耳口部的盤片和植入左心耳內(nèi)部的固定柱,與ACP不同之處在于,其封堵盤片和固定柱不是一體化結(jié)構(gòu),中間有連接索,可輕微調(diào)整方向,并保證釋放過(guò)程中柱狀體先釋放時(shí)不會(huì)牽拉到盤片的釋放。在TEE監(jiān)測(cè)下,一旦發(fā)現(xiàn)柱狀體位置不合適,也可將柱狀體回收,重新調(diào)整位置。其次,我們的封堵器其柱體周圍一圈滿布微倒鉤,但該倒鉤卻與編織細(xì)絲本身為同一鎳鈦絲,增加了封堵器的穩(wěn)固性,且倒鉤方向向內(nèi),以便在回收調(diào)整位置時(shí),不對(duì)心耳壁造成損傷。此外,覆蓋口部的盤面無(wú)滌綸膜,故減少了封堵器相關(guān)的致栓性,因此術(shù)后患者口服雙聯(lián)抗血小板藥物三個(gè)月即可。這個(gè)設(shè)計(jì)的思路源于我們對(duì)先天性房間隔缺損封堵器的認(rèn)識(shí),最早的sideris房間隔缺損封堵器相關(guān)的血栓發(fā)生率較高,因其表面覆蓋了一層滌綸膜,但鎳鈦合金雙盤狀封堵器出現(xiàn)后,器械相關(guān)的血栓發(fā)生率明顯降低。因此我們?cè)谠O(shè)計(jì)左心耳封堵器時(shí),借鑒了這一思路,將滌綸膜內(nèi)移至柱體部分,植入左心耳內(nèi),而在覆蓋口部的盤面部分由鎳鈦合金絲密集編織而成,同樣可以起到阻隔血流的作用,又降低了血栓形成的可能。
問(wèn):所有的研發(fā)都是以臨床使用為目的的,這款左心耳封堵器相較于其他產(chǎn)品,它在臨床使用中的優(yōu)勢(shì)或者特點(diǎn)是什么?
趙仙先教授:任何器械的臨床應(yīng)用均應(yīng)該簡(jiǎn)單、安全、有效,這款左心耳封堵器基本做到了上述三點(diǎn)。初步應(yīng)用證明,其使用方便,操作簡(jiǎn)單,尤其是其輸送鞘頭端的三維曲線設(shè)計(jì)使得鞘管更容易與左心耳同軸,從而能縮短醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。從目前完成的臨床病例來(lái)看,安全性值得信賴,目前無(wú)移位或心包填塞的并發(fā)癥。而且釋放后,微倒鉤的設(shè)計(jì)使其較為穩(wěn)固,不易移位。當(dāng)然,未來(lái)如果這款封堵器能夠順利完成臨床試驗(yàn),在國(guó)內(nèi)上市,它必然會(huì)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用,符合中國(guó)國(guó)情,造福房顫患者。
問(wèn):作為第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)自主研發(fā)的首個(gè)左心耳封堵器,它今后在上市前臨床試驗(yàn)會(huì)如何進(jìn)行?可能會(huì)涉及哪些問(wèn)題?后續(xù)還有哪些研究計(jì)劃?
趙仙先教授:這款左心耳封堵器的上市前臨床試驗(yàn)預(yù)計(jì)入組100例患者,國(guó)內(nèi)共四個(gè)醫(yī)學(xué)中心(長(zhǎng)海醫(yī)院,浙江省人民醫(yī)院,華西醫(yī)院和原沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院)參與該項(xiàng)研究。在經(jīng)過(guò)一年的安全性和有效性隨訪后,根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果,將向國(guó)家有關(guān)部門申請(qǐng)注冊(cè)。期間可能涉及到患者的隨訪、失訪、并發(fā)癥處理等諸多問(wèn)題,但我們有前期多項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)的豐富經(jīng)驗(yàn),應(yīng)該能妥善處理。后續(xù)我們還將針對(duì)臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的問(wèn)題,對(duì)封堵器本身和輸送系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步的改進(jìn)和完善,設(shè)計(jì)出更多亞型的封堵器,使其適應(yīng)人類左心耳形態(tài)的多樣性,爭(zhēng)取做到每一例患者都能接受“量體裁衣”式的左心耳封堵器治療,實(shí)現(xiàn)左心耳經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)的“精準(zhǔn)醫(yī)療”!
趙仙先,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院,主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。主編專著3部,副主編(譯)專著3部,參編著作8部。發(fā)表論文90余篇,其中SCI文章42篇。