脊髓型頸椎病是頸椎病中較為常見的一種類型，其發(fā)病率為１２％～３０％，以４０～６０歲的中年人多見。近年來，由于人們生活及工作方式的改變，其發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病年齡也逐漸年輕化。由于ＣＳＭ起病隱匿，發(fā)現(xiàn)后癥狀一般較為嚴(yán)重，多有致殘的風(fēng)險(xiǎn)，故治療通常選擇手術(shù)方法。手術(shù)的目的在于解除脊髓的壓迫，保護(hù)和改善脊髓的功能。手術(shù)方式根據(jù)手術(shù)入路的不同分為前路手術(shù)和后路手術(shù)。具體手術(shù)方式的選擇，目前仍存在較大爭議。一般認(rèn)為，對(duì)于多節(jié)段ＣＳＭ（３個(gè)或３個(gè)以上節(jié)段），頸椎后路手術(shù)可以在保證安全的前提下從后方擴(kuò)大椎管，使脊髓向背側(cè)移位，達(dá)到減壓的目的。

手術(shù)方法：病人采用局部及全身麻醉，取俯臥位，頸部后正中切口，顯露Ｃ２～Ｃ７棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形、棘突骨橋式植骨術(shù)：先在一側(cè)椎板離中線約５ｍｍ的關(guān)節(jié)突內(nèi)緣咬出或用磨鉆磨出一條縱形骨槽，僅去外板，斷面呈Ｖ形，同法咬開另一側(cè)椎板全層，一般以癥狀輕側(cè)縱形開槽為軸，癥狀重側(cè)開門，切斷Ｃ２－３、Ｃ７－Ｔ１之間的黃韌帶，將幾個(gè)椎板一齊拉向門栓側(cè)，使門栓側(cè)椎板內(nèi)板發(fā)生青枝骨折，椎板開門約１．５ｃｍ；自根部咬除開門后的棘突，修剪Ｃ６、Ｃ７棘突并在棘突中心打孔，留做植骨用；在Ｃ４～Ｃ６椎板及開門側(cè)椎板殘端到關(guān)節(jié)突上打孔，用１０號(hào)線先穿過椎板，再穿過修剪后的棘突中心，最后穿過對(duì)應(yīng)側(cè)椎板殘端結(jié)扎，棘突做橋式植骨支撐固定在椎板和關(guān)節(jié)突間，再將棘間韌帶與門栓側(cè)小關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶縫合固定；止血，放置引流管并關(guān)閉切口。頸椎后路全椎板切除術(shù)：用尖嘴咬骨鉗或磨鉆在Ｃ３～Ｃ７兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣開槽，切除黃韌帶，完整切除Ｃ３～Ｃ７兩側(cè)椎板，見硬膜膨隆良好，止血，放置引流管，關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染治療１ｄ，并給予糖皮質(zhì)激素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后２４～４８ｈ根據(jù)引流量拔除引流管。拔除引流管后病人可戴頸圍領(lǐng)下地活動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，頸圍領(lǐng)的佩戴時(shí)間約２個(gè)月。

觀察指標(biāo)：頸椎曲度及椎間高度測(cè)量

頸椎曲度的測(cè)量：對(duì)病人術(shù)前、術(shù)后３個(gè)月及長期回訪時(shí)頸椎側(cè)位Ｘ線片，采用Ｂｏｒｄｅｎｓ法測(cè)量頸椎生理曲線的深度（弧弦距）。正常值為（１２±５）ｍｍ，如果測(cè)量值＜７ｍｍ為頸椎曲度變直，＜０ｍｍ為頸椎曲度后凸。椎間高度的測(cè)量：在術(shù)前、術(shù)后３個(gè)月及長期回訪時(shí)側(cè)位Ｘ線片上，測(cè)量手術(shù)節(jié)段最上位椎體的上終板中點(diǎn)至最下端椎體下終板中點(diǎn)的距離。椎間高度的變化＝術(shù)后椎間高度－術(shù)前椎間高度。

神經(jīng)功能評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)采用日本骨科學(xué)會(huì)ＪＯＡ評(píng)分系統(tǒng)，并計(jì)算ＪＯＡ評(píng)分改善率。ＪＯＡ評(píng)分改善率＝（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）／（１７－術(shù)前評(píng)分）×１００％。ＪＯＡ評(píng)分改善率＞７５％為優(yōu)，５０％～７４％為良，２５％～４９％為可，２５％以下為差。

ＣＳＭ是由于頸椎椎體及相鄰軟組織的退變（椎間盤突出、椎體后緣骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化、椎管狹窄等）對(duì)脊髓造成壓迫，使脊髓缺血繼而出現(xiàn)功能障礙，臨床上常表現(xiàn)為四肢麻木無力、持物困難及足底踩棉感等；脊髓的長時(shí)間受壓可導(dǎo)致ＭＲＩ上脊髓信號(hào)的改變。對(duì)于ＣＳＭ的治療，前路手術(shù)由于具有減壓直接徹底、對(duì)椎間高度及生理曲度破壞性小等優(yōu)點(diǎn)，正逐漸取代后路手術(shù)，成為治療ＣＳＭ的主要手術(shù)方式。但對(duì)于多節(jié)段ＣＳＭ的治療，頸椎后路手術(shù)較之前路手術(shù)仍具有一定的優(yōu)勢(shì)：后路手術(shù)是利用頸椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓后移，從而對(duì)脊髓起到間接減壓的作用；該術(shù)式具有操作簡單、術(shù)野開闊、減壓節(jié)段長等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還降低了術(shù)中損傷脊髓的可能性。所以ＣＳＭ的治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，合理選擇手術(shù)入路及方式，在保證安全的前提下充分減壓，達(dá)到預(yù)期療效。兩種手術(shù)方式短期內(nèi)均可保證減壓的充分性，而全椎板切除術(shù)破壞了頸椎后柱，導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性變差，術(shù)后瘢痕組織增生可導(dǎo)致脊髓再度受壓，從而影響長期療效。后路單開門術(shù)與全椎板切除術(shù)相比較并未破壞小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，而且由于保留了椎板，可以防止由于瘢痕組織增生所造成的椎管再次狹窄。

頸椎后路手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥為ＡＳ，其發(fā)生率超過４５％。導(dǎo)致ＡＳ發(fā)生的原因有很多種，孫宇等認(rèn)為ＡＳ主要與術(shù)后頸椎總活動(dòng)度的減少密切相關(guān)，陳維善等的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。也有理論認(rèn)為，手術(shù)后肌肉層次的破壞使瘢痕組織增生粘連，引起纖維織炎導(dǎo)致ＡＳ的發(fā)生。但是全椎板切除術(shù)術(shù)后病人ＡＳ的發(fā)生率要高于后路單開門術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，后路手術(shù)對(duì)肌肉及韌帶等結(jié)構(gòu)的破壞，會(huì)致使其維持后伸狀態(tài)的作用受到影響，導(dǎo)致“鵝頸畸形”。Ｃ５神經(jīng)根麻痹是頸后路手術(shù)另一常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為３．２％～２８．０％。主要表現(xiàn)為三角肌的癱瘓，可伴有感覺減退，但一般不伴有脊髓壓迫癥狀的加重，在３～６個(gè)月內(nèi)多可恢復(fù)。其發(fā)生的原因主要是椎管擴(kuò)大后脊髓后移，Ｃ５椎體位于頸椎曲度的頂點(diǎn)且Ｃ５神經(jīng)根最短，脊髓后移對(duì)神經(jīng)根有一定的牽拉從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。傳統(tǒng)的單開門術(shù)式，直接將開門側(cè)椎板用縫線固定在對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)囊或者椎旁肌上，病人術(shù)后摘除頸圍領(lǐng)后頸部的運(yùn)動(dòng)有可能引起縫線的松動(dòng)，從而出現(xiàn)再關(guān)門。兩種術(shù)式對(duì)頸椎曲度、椎間高度均有一定影響，因?yàn)閮煞N術(shù)式均破壞了頸椎后部結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致頸椎術(shù)后失穩(wěn)，頸椎曲度及椎間高度發(fā)生變化。為防止頸椎術(shù)后后凸畸形的發(fā)生，目前已有全椎板切除、側(cè)塊螺釘固定術(shù)及各種改良的后路單開門術(shù)等術(shù)式，通過內(nèi)固定器械的應(yīng)用，改善了術(shù)后頸椎曲度變化。但是，內(nèi)固定器械的費(fèi)用仍在一定程度上制約了改良手術(shù)的開展?？傊瑑煞N后路手術(shù)對(duì)于治療ＣＳＭ均能取得較好效果，但單開門術(shù)較之全椎板切除術(shù)具有長期療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，故在手術(shù)操作能力的范圍內(nèi)，手術(shù)方式的選擇應(yīng)傾向于后路單開門椎管擴(kuò)大成形、棘突骨橋式植骨術(shù)。（崔紹杰教授 解放軍第306醫(yī)院神經(jīng)外科）