脊髓型頸椎病(Cervical SpondyloticMyelopathy, CSM) 是頸椎病的常見類型之一, 發(fā)病率為12% ～30% , 好發(fā)于40～60歲的人群。

1　病因及發(fā)病機制

CSM的病因及發(fā)病機制尚未完全明確, 一般認為是多種因素共同作用的結果, 主要有機械壓迫學說、不穩(wěn)定學說和血運障礙學說 。其發(fā)病基礎是椎間盤及椎間關節(jié)的退變, 繼而椎體緣骨贅形成, 后縱韌帶肥厚及節(jié)段性骨化, 黃韌帶松弛、肥厚而失去彈性并折皺突入椎管等, 由此引起脊髓及其血管的慢性壓迫性改變, 最終脊髓的慢性損害導致神經(jīng)組織產生一系列病理改變而產生相應癥狀。當存在發(fā)育性頸椎管狹窄或后縱韌帶鈣化(OPLL) 繼發(fā)椎管狹窄時, 更易發(fā)病。

2　臨床表現(xiàn)

本病一般發(fā)病緩慢, 典型表現(xiàn)為:

2.1　多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側或雙側下肢麻木、沉重感, 隨后逐漸出現(xiàn)行走困難, 下肢各組肌肉發(fā)緊, 抬步慢, 不能快走,繼而出現(xiàn)上樓梯時需借助扶手?；颊唠p腳有踩棉花感。繼之一側或雙側上肢麻木、疼痛, 手無力、不靈活, 精細動作難以完成, 持物易墜落。亦有癥狀先出現(xiàn)于上肢, 后出現(xiàn)于下肢者。

2.2　軀干部感覺障礙, 常在腹部或胸部有如皮帶樣捆綁感即“束帶”感。

2.3　部分患者有括約肌功能改變, 如排尿躊躇或尿潴留等排尿困難; 大便秘結, 性功能減退。病情進一步發(fā)展, 需借助他人攙扶才能行走, 可發(fā)展至下肢痙攣, 臥床不起, 生活不能自理。也有不同的觀點認為, 脊髓型頸椎病起病后神經(jīng)功能障礙可長期處于靜止狀態(tài)或逐漸自行改善。

2.4　體格檢查　頸部多無體征, 但Lhermitte現(xiàn)象(頸椎屈伸時電擊樣休克感) 提示脊髓型頸椎病的動力性或機械性因素。四肢肌張力增高、折刀試驗( + ) , 上、下肢呈痙攣性癱瘓,且上肢在病損節(jié)段水平可出現(xiàn)遲緩性麻痹。淺反射減弱或消失。深反射活躍或亢進, 可有髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射如: Hoffmann征、Babinski征陽性等。頸后伸位Hoffmann征可提高檢查的陽性率。另外一個有代表性的早期體征是步態(tài)異常。Kuhtz - Buschbeck認為CMS步態(tài)特點是步速和步長下降, 伴步寬增加; 隨著步速的增加, 步寬也逐漸增寬。而下肢行走功能也可作為本病早期的評價指標之一 。

3脊髓功能狀態(tài)評定

1976年日本骨科學會制定的對CMS患者的脊髓功能的評定標準(JOA評分) 比較全面客觀, 包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺和膀胱功能, 并可用于判斷治療效果并已經(jīng)為國際學者所接受。JOA評分越低, 顯示其神經(jīng)損害越嚴重,脊髓功能越差。

4實驗實檢查

4.1　X線診斷　為簡單、經(jīng)濟、有效的首選方法。包括正側位, 過曲、過伸位和左、右斜位?？梢杂^察頸椎生理曲度、椎體穩(wěn)態(tài)、椎間隙、關節(jié)形態(tài)以及韌帶鈣化。還可測量頸椎管/椎體中矢狀徑比值( Pavlov比值) , 當比值< 0.6 時為絕對性先天性椎管狹窄。但當X線片出現(xiàn)骨關節(jié)改變時, 已非頸椎病的早期, 故不宜用于早期診斷 。

4.2　脊髓造影　通過在硬膜囊內注射各種造影劑, 可顯示硬膜外、硬膜內、髓內病灶的形狀和椎管內的骨性突出物。CT與椎管造影相結合, 對脊髓受壓部位及嚴重程度做更精確判斷。但其屬有創(chuàng)檢查, 造影劑容易激惹本身已有炎癥改變的神經(jīng)根和脊髓, 加重病情, 且椎管完全梗阻者遠段脊髓顯影困難。但對不適于做MR I檢查的患者(如帶有起搏器) , 此檢查仍然有一定價值。

4.3　CT　常規(guī)(單排) CT可以清晰地顯示X線平片所不易發(fā)現(xiàn)的頸椎間盤的突出、神經(jīng)根以及椎管形態(tài)大小的變化等,特別是后縱韌帶鈣化, 對椎間盤鈣化和氣化也有極高的敏感度。多排螺旋CT三維重建及血管成像技術也能清楚地顯示椎動脈的形態(tài)改變, 提示頸椎骨質增生和椎動脈的關系, 并可以多角度展現(xiàn)椎間孔的形狀及其相鄰結構的解剖關系。但對脊髓受壓后所產生的變性、壞死等病理改變顯示不足。

4.4　MRI對軟組織分辨率高, 是評估脊髓受損的最佳檢查手段?？捎^察椎管、椎間盤、脊髓、椎動脈等異常信號。而動態(tài)性MR I可顯示頸椎在不同運動姿勢下脊髓的受壓情況, 對早期發(fā)現(xiàn)CSM有重要意義。劉衡等研究發(fā)現(xiàn)不同的病理分型有其相對應的MRI觀察指標, MRI影像表現(xiàn)可以判斷脊髓型頸椎病患者的病理分型, 對治療方法的選擇和預后判斷有重要意義。

415　神經(jīng)電生理檢查　分為常規(guī)肌電圖、神經(jīng)電圖、皮層體感誘發(fā)電位( SEP) 和運動誘發(fā)電位(MEP) , 為重要的實驗實檢查。SEP能較準確判斷可逆性脊髓損傷的病情演變, 可用于術前評價及術中監(jiān)護。MEP可通過測定中樞運動傳導時間(CMCT) 判斷中樞運動傳導束功能。經(jīng)顱磁刺激運動誘發(fā)電位以及胸鎖乳突肌肌電圖是對傳統(tǒng)電生理檢查的進一步補充 , 可提供重要的鑒別診斷。

5鑒別診斷

凡有脊髓刺激或損害的病變均須與CSM鑒別。從X線片即能鑒別頸椎骨折脫位、環(huán)樞椎半脫位、頸椎先天性畸形、頸椎骨結核、骨腫瘤等。此外尚需與以下疾病鑒別。

5.1　脊髓腫瘤　起病緩慢, 進行性脊髓受壓表現(xiàn)。存在感覺平面, 有分離性感覺障礙, 早期出現(xiàn)括約肌功能障礙。X線片可見骨質破壞等。脊髓造影可確定梗阻平面及程度。完全梗阻時, 腦脊液呈蛋白質含量增高, 易凝固。MR I增強掃描能明確診斷。

5.2　脊髓空洞癥　多見于20～30歲人群, 好發(fā)于頸段脊髓,病程較長而發(fā)展緩慢, 有節(jié)段性分離性痛溫覺缺失。腦脊液常規(guī)及動力學檢查無特征性改變。MR I可見空洞。

5.3　脊髓蛛網(wǎng)膜炎　起病前多有感染或發(fā)熱病史, 病程較長并有起伏, 神經(jīng)根痛少見。腦脊液蛋白含量較高且細胞數(shù)增多。脊髓造影見脊髓腔不規(guī)則狹窄, 造影劑呈點滴狀。

5.4　肌萎縮側索硬化癥(ALS) 　在發(fā)病早期是最易與脊髓型頸椎病相混淆的疾病。ALS多于中年起病, 慢性進行性病程, 首發(fā)癥狀常出現(xiàn)在上肢, 有肌無力、肌萎縮和肌束震顫伴腱反射亢進、病理征等上下運動神經(jīng)元受累征象, 在臨床癥狀的某些方面與脊髓型頸椎病極其相似, 但肌萎縮側索硬化癥不伴有感覺障礙和括約肌障礙。神經(jīng)電生理檢查為兩者提供了重要的鑒別診斷。樊東升等用胸鎖乳突肌肌電圖以及Truffert等用斜方肌的磁刺激運動誘發(fā)電位對兩病鑒別, 肌萎縮側索硬化伴有異常而頸椎病則無。

6治療

分為手術治療及非手術治療, 宜早期治療。Paul G 回顧分析認為一旦脊髓型頸椎病有明顯臨床表現(xiàn)后, 無論手術或非手術治療都不能改變病情進展。

6.1　非手術治療　非手術治療并非消極治療。其主要目的是保護頸椎不再受到異常損害, 減少創(chuàng)傷, 緩解疼痛并恢復頸椎生理弧度。主要包括休息、制動、牽引、藥物治療, 保持良好姿勢和伸肌增強鍛煉; 另外針灸、穴位封閉、理療也有一定療效。臨床觀察表明對于輕型患者, 非手術治療能夠在一定程度上減輕癥狀。

6.1.1　牽引　可祛除CSM的動態(tài)損傷因素, 即動態(tài)性椎管狹窄, 解除頸部肌肉痙攣, 減輕神經(jīng)根充血水腫及減輕椎間盤壓力等。頸椎牽引的時間、角度及牽引力十分重要。牽引時間:總定量15～20 min, 其中持續(xù)牽引10～15 min, 間歇5 min;在間歇牽引時, 牽引20 s, 間歇10 s, 持續(xù)牽引力相當于體重的15% ～20% , 間歇牽引力為體重的10% , 牽引力可以從小量開始, 逐漸加大, 牽引角度應根據(jù)發(fā)病部位而定。

6.1.2　制動　制動可減少因脊柱活動時骨贅對神經(jīng)根的刺激引起的神經(jīng)組織腫脹、炎性反應。夜間制動尤其重要, 可避免睡眠中頸椎運動失控。但只適宜在急性期應用, 長期使用可造成椎旁肌萎縮, 所以宜間斷使用, 結合頸部等長運動練習有助于保持頸部肌肉張力。

6.1.3　改善微循環(huán)治療　早期改善微循環(huán)的意義重大, 因為頸髓損傷早期為缺血性改變, 是可逆性改變, 及時改善微循環(huán), 可使CSM患者很快改善癥狀, 縮短治療期。可給予丹參、凱時、燈盞花辛等藥物, 理療也有效。對非手術治療的患者應密切隨訪, 并囑患者若出現(xiàn)四肢乏力、痙攣或雙下肢行走不穩(wěn)等癥狀時, 應及時就診。建議患者最初時每8～12周檢查一次, 若無癥狀加重跡象, 可每半年隨訪一次。

6.2　手術治療　手術治療目的是解除對脊髓的壓迫, 同時保持脊柱的穩(wěn)定。適應證為臨床癥狀嚴重或呈進行性惡化, 有相應的椎管狹窄患者。對于有癥狀但無進展的患者, 沒有明確的標準。是否進行手術治療有很多影響因素, 包括癥狀體征、癥狀持續(xù)時間、共病及影像學表現(xiàn)等。手術原則上應在致壓物所在的部位切除致壓物和減壓, 可以從前路、后路、前后聯(lián)合入路進行。由于存在椎間盤受累節(jié)段以及數(shù)量不同, 脊髓受壓程度各異, 脊柱穩(wěn)定性有別, 頸椎管狹窄及后縱韌帶骨化存在與否等復雜多樣, 故而應根據(jù)具體病情選擇合適的手術入路, 實施個體化的手術治療方案。臨床觀察顯示以發(fā)病后6個月內為手術的最佳時機。

6.2.1　前路手術　主要包括前路椎間盤切除及融合術(ACDF) , 前路頸椎次全切除及融合術(ACCF) 。通過頸前路去除脊髓前方致壓物, 解除脊髓壓迫, 改善脊髓功能, 而融合術可達到穩(wěn)定頸椎的作用。融合方式可以自體植骨、異體植骨或采用椎間融合器植入。目前取自體髂骨塊植骨應用較廣泛。對于未行鋼板固定者, 自體植骨在關節(jié)融合方面比異體植骨效果好, 但和鋼板固定者相比, 兩者關節(jié)融合率幾乎一致。近來有學者在頸椎前路手術中應用椎間融合器, 認為其界面固定牢靠、立即制動可早日康復, 并且可基本避免因取髂骨所致的各種并發(fā)癥。但由于椎間融合器與椎體的接觸面積有限, 應力相對集中, 術后有導致不同程度的椎間高度下降, 甚至椎體塌陷下沉及形愈合可能等, 而且缺少長時間的前瞻性研究, 故應慎重應用。

6.2.2　后路手術　指經(jīng)頸后入路將頸椎管擴大, 使脊髓獲得減壓。包括椎管成形術和椎板切除術。因椎板切除術可引起瘢痕黏連、頸椎不穩(wěn)定, 故一般棄除此術式, 但比較適合于前柱強直患者。常用的術式是單開門和雙開門椎管擴大成形術。