脊髓型頸椎病(Cervical SpondyloticMyelopathy, CSM) 是頸椎病的常見類型之一, 發(fā)病率為12% ～30% , 好發(fā)于40～60歲的人群。

1　病因及發(fā)病機(jī)制

CSM的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確, 一般認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果, 主要有機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)和血運(yùn)障礙學(xué)說(shuō) 。其發(fā)病基礎(chǔ)是椎間盤及椎間關(guān)節(jié)的退變, 繼而椎體緣骨贅形成, 后縱韌帶肥厚及節(jié)段性骨化, 黃韌帶松弛、肥厚而失去彈性并折皺突入椎管等, 由此引起脊髓及其血管的慢性壓迫性改變, 最終脊髓的慢性損害導(dǎo)致神經(jīng)組織產(chǎn)生一系列病理改變而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。當(dāng)存在發(fā)育性頸椎管狹窄或后縱韌帶鈣化(OPLL) 繼發(fā)椎管狹窄時(shí), 更易發(fā)病。

2　臨床表現(xiàn)

本病一般發(fā)病緩慢, 典型表現(xiàn)為:

2.1　多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感, 隨后逐漸出現(xiàn)行走困難, 下肢各組肌肉發(fā)緊, 抬步慢, 不能快走,繼而出現(xiàn)上樓梯時(shí)需借助扶手?；颊唠p腳有踩棉花感。繼之一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛, 手無(wú)力、不靈活, 精細(xì)動(dòng)作難以完成, 持物易墜落。亦有癥狀先出現(xiàn)于上肢, 后出現(xiàn)于下肢者。

2.2　軀干部感覺障礙, 常在腹部或胸部有如皮帶樣捆綁感即“束帶”感。

2.3　部分患者有括約肌功能改變, 如排尿躊躇或尿潴留等排尿困難; 大便秘結(jié), 性功能減退。病情進(jìn)一步發(fā)展, 需借助他人攙扶才能行走, 可發(fā)展至下肢痙攣, 臥床不起, 生活不能自理。也有不同的觀點(diǎn)認(rèn)為, 脊髓型頸椎病起病后神經(jīng)功能障礙可長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)或逐漸自行改善。

2.4　體格檢查　頸部多無(wú)體征, 但Lhermitte現(xiàn)象(頸椎屈伸時(shí)電擊樣休克感) 提示脊髓型頸椎病的動(dòng)力性或機(jī)械性因素。四肢肌張力增高、折刀試驗(yàn)( + ) , 上、下肢呈痙攣性癱瘓,且上肢在病損節(jié)段水平可出現(xiàn)遲緩性麻痹。淺反射減弱或消失。深反射活躍或亢進(jìn), 可有髕陣攣和踝陣攣陽(yáng)性。病理反射如: Hoffmann征、Babinski征陽(yáng)性等。頸后伸位Hoffmann征可提高檢查的陽(yáng)性率。另外一個(gè)有代表性的早期體征是步態(tài)異常。Kuhtz - Buschbeck認(rèn)為CMS步態(tài)特點(diǎn)是步速和步長(zhǎng)下降, 伴步寬增加; 隨著步速的增加, 步寬也逐漸增寬。而下肢行走功能也可作為本病早期的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一 。

3脊髓功能狀態(tài)評(píng)定

1976年日本骨科學(xué)會(huì)制定的對(duì)CMS患者的脊髓功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(JOA評(píng)分) 比較全面客觀, 包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺和膀胱功能, 并可用于判斷治療效果并已經(jīng)為國(guó)際學(xué)者所接受。JOA評(píng)分越低, 顯示其神經(jīng)損害越嚴(yán)重,脊髓功能越差。

4實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查

4.1　X線診斷　為簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的首選方法。包括正側(cè)位, 過(guò)曲、過(guò)伸位和左、右斜位。可以觀察頸椎生理曲度、椎體穩(wěn)態(tài)、椎間隙、關(guān)節(jié)形態(tài)以及韌帶鈣化。還可測(cè)量頸椎管/椎體中矢狀徑比值( Pavlov比值) , 當(dāng)比值< 0.6 時(shí)為絕對(duì)性先天性椎管狹窄。但當(dāng)X線片出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)改變時(shí), 已非頸椎病的早期, 故不宜用于早期診斷 。

4.2　脊髓造影　通過(guò)在硬膜囊內(nèi)注射各種造影劑, 可顯示硬膜外、硬膜內(nèi)、髓內(nèi)病灶的形狀和椎管內(nèi)的骨性突出物。CT與椎管造影相結(jié)合, 對(duì)脊髓受壓部位及嚴(yán)重程度做更精確判斷。但其屬有創(chuàng)檢查, 造影劑容易激惹本身已有炎癥改變的神經(jīng)根和脊髓, 加重病情, 且椎管完全梗阻者遠(yuǎn)段脊髓顯影困難。但對(duì)不適于做MR I檢查的患者(如帶有起搏器) , 此檢查仍然有一定價(jià)值。

4.3　CT　常規(guī)(單排) CT可以清晰地顯示X線平片所不易發(fā)現(xiàn)的頸椎間盤的突出、神經(jīng)根以及椎管形態(tài)大小的變化等,特別是后縱韌帶鈣化, 對(duì)椎間盤鈣化和氣化也有極高的敏感度。多排螺旋CT三維重建及血管成像技術(shù)也能清楚地顯示椎動(dòng)脈的形態(tài)改變, 提示頸椎骨質(zhì)增生和椎動(dòng)脈的關(guān)系, 并可以多角度展現(xiàn)椎間孔的形狀及其相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。但對(duì)脊髓受壓后所產(chǎn)生的變性、壞死等病理改變顯示不足。

4.4　MRI對(duì)軟組織分辨率高, 是評(píng)估脊髓受損的最佳檢查手段。可觀察椎管、椎間盤、脊髓、椎動(dòng)脈等異常信號(hào)。而動(dòng)態(tài)性MR I可顯示頸椎在不同運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)下脊髓的受壓情況, 對(duì)早期發(fā)現(xiàn)CSM有重要意義。劉衡等研究發(fā)現(xiàn)不同的病理分型有其相對(duì)應(yīng)的MRI觀察指標(biāo), MRI影像表現(xiàn)可以判斷脊髓型頸椎病患者的病理分型, 對(duì)治療方法的選擇和預(yù)后判斷有重要意義。

415　神經(jīng)電生理檢查　分為常規(guī)肌電圖、神經(jīng)電圖、皮層體感誘發(fā)電位( SEP) 和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP) , 為重要的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查。SEP能較準(zhǔn)確判斷可逆性脊髓損傷的病情演變, 可用于術(shù)前評(píng)價(jià)及術(shù)中監(jiān)護(hù)。MEP可通過(guò)測(cè)定中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間(CMCT) 判斷中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束功能。經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位以及胸鎖乳突肌肌電圖是對(duì)傳統(tǒng)電生理檢查的進(jìn)一步補(bǔ)充 , 可提供重要的鑒別診斷。

5鑒別診斷

凡有脊髓刺激或損害的病變均須與CSM鑒別。從X線片即能鑒別頸椎骨折脫位、環(huán)樞椎半脫位、頸椎先天性畸形、頸椎骨結(jié)核、骨腫瘤等。此外尚需與以下疾病鑒別。

5.1　脊髓腫瘤　起病緩慢, 進(jìn)行性脊髓受壓表現(xiàn)。存在感覺平面, 有分離性感覺障礙, 早期出現(xiàn)括約肌功能障礙。X線片可見骨質(zhì)破壞等。脊髓造影可確定梗阻平面及程度。完全梗阻時(shí), 腦脊液呈蛋白質(zhì)含量增高, 易凝固。MR I增強(qiáng)掃描能明確診斷。

5.2　脊髓空洞癥　多見于20～30歲人群, 好發(fā)于頸段脊髓,病程較長(zhǎng)而發(fā)展緩慢, 有節(jié)段性分離性痛溫覺缺失。腦脊液常規(guī)及動(dòng)力學(xué)檢查無(wú)特征性改變。MR I可見空洞。

5.3　脊髓蛛網(wǎng)膜炎　起病前多有感染或發(fā)熱病史, 病程較長(zhǎng)并有起伏, 神經(jīng)根痛少見。腦脊液蛋白含量較高且細(xì)胞數(shù)增多。脊髓造影見脊髓腔不規(guī)則狹窄, 造影劑呈點(diǎn)滴狀。

5.4　肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS) 　在發(fā)病早期是最易與脊髓型頸椎病相混淆的疾病。ALS多于中年起病, 慢性進(jìn)行性病程, 首發(fā)癥狀常出現(xiàn)在上肢, 有肌無(wú)力、肌萎縮和肌束震顫伴腱反射亢進(jìn)、病理征等上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累征象, 在臨床癥狀的某些方面與脊髓型頸椎病極其相似, 但肌萎縮側(cè)索硬化癥不伴有感覺障礙和括約肌障礙。神經(jīng)電生理檢查為兩者提供了重要的鑒別診斷。樊東升等用胸鎖乳突肌肌電圖以及Truffert等用斜方肌的磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)兩病鑒別, 肌萎縮側(cè)索硬化伴有異常而頸椎病則無(wú)。

6治療

分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療, 宜早期治療。Paul G 回顧分析認(rèn)為一旦脊髓型頸椎病有明顯臨床表現(xiàn)后, 無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)治療都不能改變病情進(jìn)展。

6.1　非手術(shù)治療　非手術(shù)治療并非消極治療。其主要目的是保護(hù)頸椎不再受到異常損害, 減少創(chuàng)傷, 緩解疼痛并恢復(fù)頸椎生理弧度。主要包括休息、制動(dòng)、牽引、藥物治療, 保持良好姿勢(shì)和伸肌增強(qiáng)鍛煉; 另外針灸、穴位封閉、理療也有一定療效。臨床觀察表明對(duì)于輕型患者, 非手術(shù)治療能夠在一定程度上減輕癥狀。

6.1.1　牽引　可祛除CSM的動(dòng)態(tài)損傷因素, 即動(dòng)態(tài)性椎管狹窄, 解除頸部肌肉痙攣, 減輕神經(jīng)根充血水腫及減輕椎間盤壓力等。頸椎牽引的時(shí)間、角度及牽引力十分重要。牽引時(shí)間:總定量15～20 min, 其中持續(xù)牽引10～15 min, 間歇5 min;在間歇牽引時(shí), 牽引20 s, 間歇10 s, 持續(xù)牽引力相當(dāng)于體重的15% ～20% , 間歇牽引力為體重的10% , 牽引力可以從小量開始, 逐漸加大, 牽引角度應(yīng)根據(jù)發(fā)病部位而定。

6.1.2　制動(dòng)　制動(dòng)可減少因脊柱活動(dòng)時(shí)骨贅對(duì)神經(jīng)根的刺激引起的神經(jīng)組織腫脹、炎性反應(yīng)。夜間制動(dòng)尤其重要, 可避免睡眠中頸椎運(yùn)動(dòng)失控。但只適宜在急性期應(yīng)用, 長(zhǎng)期使用可造成椎旁肌萎縮, 所以宜間斷使用, 結(jié)合頸部等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)有助于保持頸部肌肉張力。

6.1.3　改善微循環(huán)治療　早期改善微循環(huán)的意義重大, 因?yàn)轭i髓損傷早期為缺血性改變, 是可逆性改變, 及時(shí)改善微循環(huán), 可使CSM患者很快改善癥狀, 縮短治療期?？山o予丹參、凱時(shí)、燈盞花辛等藥物, 理療也有效。對(duì)非手術(shù)治療的患者應(yīng)密切隨訪, 并囑患者若出現(xiàn)四肢乏力、痙攣或雙下肢行走不穩(wěn)等癥狀時(shí), 應(yīng)及時(shí)就診。建議患者最初時(shí)每8～12周檢查一次, 若無(wú)癥狀加重跡象, 可每半年隨訪一次。

6.2　手術(shù)治療　手術(shù)治療目的是解除對(duì)脊髓的壓迫, 同時(shí)保持脊柱的穩(wěn)定。適應(yīng)證為臨床癥狀嚴(yán)重或呈進(jìn)行性惡化, 有相應(yīng)的椎管狹窄患者。對(duì)于有癥狀但無(wú)進(jìn)展的患者, 沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。是否進(jìn)行手術(shù)治療有很多影響因素, 包括癥狀體征、癥狀持續(xù)時(shí)間、共病及影像學(xué)表現(xiàn)等。手術(shù)原則上應(yīng)在致壓物所在的部位切除致壓物和減壓, 可以從前路、后路、前后聯(lián)合入路進(jìn)行。由于存在椎間盤受累節(jié)段以及數(shù)量不同, 脊髓受壓程度各異, 脊柱穩(wěn)定性有別, 頸椎管狹窄及后縱韌帶骨化存在與否等復(fù)雜多樣, 故而應(yīng)根據(jù)具體病情選擇合適的手術(shù)入路, 實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)治療方案。臨床觀察顯示以發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)為手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

6.2.1　前路手術(shù)　主要包括前路椎間盤切除及融合術(shù)(ACDF) , 前路頸椎次全切除及融合術(shù)(ACCF) 。通過(guò)頸前路去除脊髓前方致壓物, 解除脊髓壓迫, 改善脊髓功能, 而融合術(shù)可達(dá)到穩(wěn)定頸椎的作用。融合方式可以自體植骨、異體植骨或采用椎間融合器植入。目前取自體髂骨塊植骨應(yīng)用較廣泛。對(duì)于未行鋼板固定者, 自體植骨在關(guān)節(jié)融合方面比異體植骨效果好, 但和鋼板固定者相比, 兩者關(guān)節(jié)融合率幾乎一致。近來(lái)有學(xué)者在頸椎前路手術(shù)中應(yīng)用椎間融合器, 認(rèn)為其界面固定牢靠、立即制動(dòng)可早日康復(fù), 并且可基本避免因取髂骨所致的各種并發(fā)癥。但由于椎間融合器與椎體的接觸面積有限, 應(yīng)力相對(duì)集中, 術(shù)后有導(dǎo)致不同程度的椎間高度下降, 甚至椎體塌陷下沉及形愈合可能等, 而且缺少長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性研究, 故應(yīng)慎重應(yīng)用。

6.2.2　后路手術(shù)　指經(jīng)頸后入路將頸椎管擴(kuò)大, 使脊髓獲得減壓。包括椎管成形術(shù)和椎板切除術(shù)。因椎板切除術(shù)可引起瘢痕黏連、頸椎不穩(wěn)定, 故一般棄除此術(shù)式, 但比較適合于前柱強(qiáng)直患者。常用的術(shù)式是單開門和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。