作者簡介：陸祖謙副主任，解放軍第306醫(yī)院，全軍糖尿病中心。

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的一種嚴重急性并發(fā)癥，其來勢兇險，臨床變化多端，目前延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況時有發(fā)生，需要患者和臨床醫(yī)生高度重視。

那么，作為患者如何才能及早發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒？臨床醫(yī)生應(yīng)如何做好鑒別診斷和規(guī)范治療？

及早發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生也是循序漸進，有跡可循的，一般的臨床表現(xiàn)可以分為以下四個階段：

1、早期：首先會表現(xiàn)為“三多一少”（多飲、多尿、多食及消瘦）癥狀加重；

2、中期：酸中毒失代償后，病情迅速惡化，會出現(xiàn)疲乏、食欲減退、惡心嘔吐，多尿、口干、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）的癥狀；

3、后期：患者因為嚴重失水，會出現(xiàn)尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥等癥狀，同時也會出現(xiàn)血壓下降、心率加快，四肢厥冷等癥狀；

4、晚期：晚期：患者會表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，反應(yīng)遲鈍或消失，昏迷；感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被糖尿病酮癥酸中毒的表現(xiàn)所掩蓋，少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥。

糖尿病酮癥酸中毒病情兇險，如果患者或者家屬能及早發(fā)現(xiàn)，則會獲得更好的治療效果。糖尿病酮癥酸中毒的病程一般從數(shù)天到數(shù)周，少數(shù)年輕人可在發(fā)病后幾小時即發(fā)生昏迷。需要提醒患者和家屬，當(dāng)患者出現(xiàn)上面這些重要預(yù)警信號時，要盡快去醫(yī)院進行診治。

引起糖尿病酮癥酸中毒主要原因

引起糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的主要原因有以下幾個方面：

1、肝臟和脂肪組織中胰島素絕對或相對不足；

2、胰島素對抗性調(diào)節(jié)激素（如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素等），特別是胰高血糖素升高；

3、因高血糖而導(dǎo)致的腎臟滲透性利尿造成的。由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運轉(zhuǎn)載體功能降低，糖原合成與糖的利用率下降，糖原分解及糖異生（由簡單的非糖前體，如乳酸、甘油轉(zhuǎn)變?yōu)樘堑倪^程 ）加強，血糖顯著增高；

同時，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量的合成原料，最終形成了酮癥酸中毒。

誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因主要為感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。那么什么樣的人容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒？1型糖尿病患者有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。

突發(fā)糖尿病酮癥酸中毒如何處理？

糖尿病酮癥酸中毒是由于血糖控制差而發(fā)生的一種非常嚴重的情況，糖尿病患者能夠充分認識到這一點，重視血糖的控制，是預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的根本措施。而一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，最好立即將病人送至醫(yī)院急救，以免造成嚴重后果。

應(yīng)詳細記錄患者的攝入排出量，如飲水量、進食量、嘔吐量、尿量、便量，報告給醫(yī)生，提供診斷治療依據(jù)?；杳圆∪藨?yīng)及時清除嘔吐物，保持呼吸道通暢。

早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。臨床上對于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼氣有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血氣分析等以確診或排除本病。

鑒別診斷包括：（1）其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒；（2）其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。

如何規(guī)范治療糖尿病酮癥酸中毒？

糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生總是來勢兇猛，情況危急。規(guī)范治療要注意以下幾點：

1、要堅持“防優(yōu)先于治”的原則：加強有關(guān)酮癥酸中毒的教育工作，增強糖尿病患者、家屬以及一般人群對酮癥酸中毒的認識，以利于及早發(fā)現(xiàn)和治療本病。

2、嚴格控制好糖尿病，堅持良好而持久的治療達標為本：及時防治感染等誘因，以預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展。

3、按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施：對于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

4、注意除去誘因，貫穿治療的始終：不僅有利于糖尿病酮癥酸中毒的治療及緩解，且可防治酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。

5、堅持守護治療，嚴密觀察：列表記錄血及尿化驗結(jié)果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結(jié)2次，以指導(dǎo)治療。

糖尿病酮癥酸中毒是可以預(yù)防的，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒較搶救已發(fā)病者更為有效而重要。血糖的控制與生活方式密切相關(guān)，建議糖尿病患者在日常工作生活中，注意以下幾個方面：

1、注意飲食：飲食調(diào)節(jié)對于糖尿病患者最為重要。工作繁忙，應(yīng)酬多的糖尿病人最容易出問題，因此，糖尿病患者必須解決好飲食問題，盡量減少應(yīng)酬性宴會。

2、按時服藥：降糖藥一定要帶在身邊，并準時按量應(yīng)用。對于應(yīng)用胰島素的患者，不能因其他疾病出現(xiàn)時隨意減少或中止胰島素的治療，應(yīng)盡快找醫(yī)生處理，調(diào)整胰島素用量。最好能購置一臺血糖儀，經(jīng)常自測血糖可使降糖藥應(yīng)用得更準確、合理。

3、注意休息：過度勞累或長期精神緊張，可引起血糖增高，因此，必須保障足夠的睡眠，中午盡量安排午休。

4、適當(dāng)運動：運動可增加機體對葡萄糖的利用，糖尿病患者再忙也要堅持每天鍛煉30分鐘，運動強度不宜過大，以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等項目為宜。

?