作者簡介：王守力主任，劉利峰，解放軍第306醫(yī)院心內(nèi)科、醫(yī)務(wù)部。

隨著社會人口老齡化，因各種原因需植入永久起搏器的老年患者的比例也隨之增加，有研究報道大于60歲的老年人接受起搏器治療占所有起搏器安裝者的70％～80％，80歲以上植入起搏器者也越來越常見。本研究對125例80歲以上起搏器植入者圍術(shù)期臨床資料進(jìn)行分析，探討80歲以上心臟永久起搏器植入術(shù)的可行性及安全性。

1 對象與方法

1．1 對象1997年1月至2007年12月80歲以上首次植入心臟永久起搏器患者125(男96，女29)例(高齡組)，年齡80～93歲，平均年齡(82．4±2．5)歲。其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)62例(49．6％)，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)51例(40．8％)，雙束支阻滯6例(4．8％)，慢性充血性心力衰竭(CHF)4例(3．2％，其中冠心病和高血壓性心臟病各1例，擴(kuò)張性心臟病2例)、SSS和Ⅱ°AVB合并室性心動過速(VT)各1例(1．6％，均為高血壓、冠心病介入手術(shù)后)。另選取同期首次植入心臟永久起搏器570例65～79歲的患者為老年組。每例均有完整的病例資料，術(shù)前常規(guī)超聲心動圖、胸片、心電圖及血液化驗檢查，大多數(shù)患者有24h動態(tài)心電圖。

1．2 起搏器植入方法首選鎖骨下靜脈穿刺，三腔起搏器和ICD均為左鎖骨下靜脈。如鎖骨下靜脈穿刺失敗，靜脈造影引導(dǎo)下行腋靜脈或頭靜脈切開。常規(guī)電極植入位置，右房電極選擇右心耳、右室電極選擇右室心尖部、左室電極選擇心側(cè)靜脈或心后側(cè)靜脈。125例患者共植入單腔起搏器69臺、雙腔起搏器50臺、三腔起搏器4臺、雙腔1CD 2臺。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理計量資料以x±s表示，兩組間計量資料均數(shù)比較采用t檢驗。兩組間分類變量資料率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 11．5處理。

2 結(jié)果

2．1 臨床資料高齡組患者2種心臟疾病并存者57例(45．6％)，3種以上心臟疾病并存者26例(20．8％)，其中CHF 40例(32．0％)、高血壓病87例(69．6％)，經(jīng)冠脈造影證實的冠心病(CAD)54例(43．2％，包括既往PCI術(shù)后9例、本次住院行冠脈造影36例及PCI術(shù)后9例)、肺源性心臟病5例(4．0％)、肥厚性心肌病2例(1．6％)。至少合并1種以上心臟外其他系統(tǒng)疾病44例(35．2％)：糖尿病24例(19．2％)、腎功能不全8例(6．4％)、腦血管意外史12例(9．6％)、癌癥3例(2．4％)、外周動脈粥樣硬化癥11例(8．8％)。高齡組多種心臟疾病(除手術(shù)適應(yīng)證疾病外)并存及合并心外疾病多見，與老年組比較明顯增高。

2．2 圍術(shù)期并發(fā)癥兩組手術(shù)成功率均為100％。高齡組圍術(shù)期共23例并發(fā)癥(18．4％)；術(shù)中發(fā)生急性左心衰5例、室速及室顫3例、陣發(fā)性房顫5例、心肌穿孔及夾層1例、一過性缺血發(fā)作(TIA)3例、血?dú)庑?例、支氣管哮喘1例，共占82．6％；術(shù)后囊袋血腫2例、電風(fēng)暴1例、電極脫位1例，占17．4％。老年組圍術(shù)期共56例并發(fā)癥(9．8％)，術(shù)中發(fā)生急性左心衰10例、室速及室顫8例、陣發(fā)性房顫10例、心肌穿孔及夾層4例、TIA發(fā)作8例、血?dú)庑?例，術(shù)后囊袋血腫8例、電風(fēng)暴1例、電極脫位5例。所有患者經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施后好轉(zhuǎn)，患者均存活出院。高齡組手術(shù)耐受性差，與老年組比較圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，但因手術(shù)操作引起的圍術(shù)期并發(fā)癥兩組無明顯差異。

隨著人口老齡化和心腦血管疾病發(fā)病率的增加，需行起搏器治療的高齡患者亦呈逐年增多趨勢。因高齡人群本身的病理生理、心臟解剖及全身各器官狀態(tài)與其他年齡人群明顯不同，手術(shù)耐受性較差、并發(fā)癥發(fā)生率較高，其年齡因素本身即屬于高風(fēng)險人群，正逐漸受到關(guān)注和重視。

本研究通過對125例80歲以上的高齡組和570例65～79歲老年組起搏器植入患者圍術(shù)期臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高齡組較老年組多種心臟疾病(除手術(shù)適應(yīng)證疾病外)并存及合并心外疾病多見、手術(shù)耐受性差、圍術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，但因手術(shù)操作引起的圍術(shù)期并發(fā)癥兩組無明顯差異，主要是心臟基礎(chǔ)疾病和心外疾病所致。雖然高齡患者術(shù)前檢查各臟器結(jié)構(gòu)和功能基本正常，但大都處于代償?shù)倪吘?，對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力差，因而對于高齡患者行起搏器治療，除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、全面評價和治療心臟疾病外，還應(yīng)高度重視和適時關(guān)注全身各臟器及機(jī)體狀況，提高手術(shù)的成功率，使并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。我們的經(jīng)驗是：(1)術(shù)前作好充分的準(zhǔn)備工作。由于高齡患者全身各臟器功能均有不同程度減退，術(shù)前盡量全面檢查，重視腫瘤、低氧血癥、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、肝、腎功能不全等慢性疾病的診治和預(yù)防，加強(qiáng)心衰治療、控制心律失常及穩(wěn)定情緒，除給予鎮(zhèn)靜劑外強(qiáng)調(diào)術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行思想溝通和病情分析，手術(shù)時機(jī)盡量選在患者全身處于最佳狀態(tài)。

(2)選擇鎖骨下靜脈置入途徑，必要時行靜脈造影。高齡易伴有老年性肺氣腫、骨質(zhì)增生導(dǎo)致肋間隙狹窄，因而一些報道建議盡量選用頭靜脈切開路徑。PASE試驗發(fā)現(xiàn)75歲以上患者置入起搏器應(yīng)用鎖骨下靜脈穿刺氣胸比例增加，但本組所有患者選擇鎖骨下靜脈入路均穿刺成功，血?dú)庑匕l(fā)生率未見增加，考慮與本組中部分患者穿刺困難時采用經(jīng)肘靜脈注入造影劑行靜脈造影顯示鎖骨下靜脈走形后再穿刺、而非盲穿有關(guān)。因而鑒于鎖骨下靜脈路徑簡便、組織損傷小、成功率高且可反復(fù)使用等優(yōu)點，可以在高齡患者中采用。(3)處理囊袋張力要適度、止血充分，對于消瘦、皮下脂肪薄的患者，可分離皮下組織至胸大肌層作囊袋，盡量沿胸大肌走形鈍性分離，因肌肉組織易出血，需應(yīng)用電刀電凝止血，以避免囊袋皮膚破潰。

隨著手術(shù)技術(shù)的日趨完善和熟練，經(jīng)過術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中規(guī)范的操作及選擇經(jīng)驗豐富的術(shù)者，高齡患者行心臟永久起搏器植入術(shù)是可行和安全的。