作者簡介：徐學(xué)武、梁曉慶，解放軍第306醫(yī)院麻醉科。

呼吸道是人體中非常重要的一條通道，是人體正常呼吸、為機(jī)體輸送氧氣的必要通路，其重要性不言而喻，而喉則是這條通路的必經(jīng)之地，可見喉癌對人體的影響是非常大的。喉癌患者是非常痛苦的，其治療需要根據(jù)病情選擇切除喉部，故此類病人的麻醉就有了特殊要求。

喉切除手術(shù)的創(chuàng)傷較大、創(chuàng)面范圍廣、手術(shù)刺激強(qiáng)，部分病人還可能伴有氣道梗阻和喉部解剖上的異常，給氣管插管帶來困難。準(zhǔn)備行喉切除術(shù)的病人在術(shù)前應(yīng)做纖維喉鏡或間接喉鏡檢查，并對氣管插管的難度要給予充分的評估。預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生插管困難者不宜快速誘導(dǎo)，有些病例麻醉前無氣道梗阻，但使用鎮(zhèn)靜及誘導(dǎo)藥物后即出現(xiàn)上呼吸道的明顯梗阻，嚴(yán)重影響患者的通氣，甚至?xí)：κ中g(shù)病人的生命安全。

近日解放軍第306醫(yī)院一名患有喉癌的病人成功地在全身麻醉下進(jìn)行了喉切除手術(shù)。喉部手術(shù)時(shí)氣道管理是麻醉管理中的一個(gè)突出問題，而術(shù)中也存在許多因素造成氣道管理上的困難，如手術(shù)部位血供豐富，且不易止血，不利于維持氣道通暢；麻醉醫(yī)師離手術(shù)野相對較遠(yuǎn)，咽喉手術(shù)又直接在呼吸道上操作，管理難度較高；喉癌病人在術(shù)前因?yàn)榫植拷馄式Y(jié)構(gòu)的改變已有不同程度的呼吸困難，且又未做氣管造口的病人的氣管插管難度進(jìn)一步增大，這些因素都直接或間接地增加了患者接受全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，也給麻醉醫(yī)生為患者提供良好的麻醉以保證手術(shù)順利進(jìn)行增添了困難。其中，麻醉誘導(dǎo)階段的氣管插管則是風(fēng)險(xiǎn)最大的一個(gè)階段。為此，麻醉醫(yī)生需要做好充分地準(zhǔn)備，不僅要準(zhǔn)備好麻醉藥品，還要將緊急情況下的搶救藥品準(zhǔn)備完善。為病人實(shí)施氣管插管的器具的準(zhǔn)備是必需的，如插管喉鏡、塑形導(dǎo)絲、插管鉗、可視喉鏡、纖維支氣管鏡，甚至還要準(zhǔn)備好緊急情況下使用的氣管切開包。

為病人完成了氣管插管，僅是整個(gè)手術(shù)工作的第一關(guān)。手術(shù)過程中的麻醉維持也是一個(gè)對麻醉醫(yī)生充滿考驗(yàn)的環(huán)節(jié)。耳鼻喉科疾病大部分局限于頭頸部，一部分手術(shù)似乎可以采用局部麻醉來完成，可如果你真正地接受了一次手術(shù)的話，我想你可能會(huì)說：“我一定要全身麻醉！”，因?yàn)槟悴幌塍w會(huì)那些不愉快！

雖然喉部切除術(shù)是手術(shù)范圍很小，但手術(shù)部位血供豐富，且不易止血，所以有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生會(huì)配合手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)步驟將病人的血壓調(diào)節(jié)到一個(gè)非常好的水平，以盡最大可能來減少病患的出血問題（畫外音：現(xiàn)在經(jīng)常有因?yàn)檩斞霈F(xiàn)相關(guān)疾病如輸血性肝炎的情況，也有因?yàn)檩斞鸺膊〔荒苤斡那闆r，所以減少術(shù)中病患的出血就是降低了患者接受輸血的可能性，也就是避免了出現(xiàn)輸血相關(guān)性疾病等并發(fā)癥的發(fā)生）。手術(shù)期間，是不是我們的麻醉醫(yī)生就可以無所事事、就可以輕松地去一邊“休閑”了呢？回答是否定的！手術(shù)過程中，也就是麻醉維持的過程，這期間需要麻醉醫(yī)生隨時(shí)掌握處于麻醉狀態(tài)下的病患的生命體征，如血壓是不是高或者低了、心率是不是快了或者慢了、手術(shù)進(jìn)行到什么步驟需要適當(dāng)?shù)慕档脱獕?、病人的心電圖沒有出現(xiàn)特殊圖形、病人的心肌有沒有缺血，等等。如果麻醉醫(yī)生不這么仔細(xì)、不這樣高度負(fù)責(zé)，適問手術(shù)醫(yī)生能安心的處理手術(shù)切口嗎？

一例手術(shù)成敗與否，不僅與手術(shù)醫(yī)生的操作有關(guān)，與手術(shù)配合的護(hù)士也有密切的關(guān)系。雖然她們總是“遠(yuǎn)遠(yuǎn)地”與手術(shù)切口保持著一定的距離，但她們的工作、她們默默奉獻(xiàn)總是在不經(jīng)意間保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，她們的存在是不可或缺的。這里所提及的這例手術(shù)進(jìn)行了5個(gè)小時(shí)又30分鐘，而我們可愛的臺(tái)上器械護(hù)士就在那里站立了6個(gè)小時(shí)，沒有中間休息、沒有飲食、必需精力集中以應(yīng)付可能會(huì)發(fā)生的意外情況。在一臺(tái)手術(shù)結(jié)束之后，她們甚至沒有時(shí)間讓自己的身體得到有效的休息就必須投入下一臺(tái)次手術(shù)的工作中去。

手術(shù)做完了，可是麻醉還沒有結(jié)束！全麻麻醉的病人能夠安全平穩(wěn)地渡過蘇醒期也是考驗(yàn)麻醉醫(yī)生的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。病人由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)至清醒狀態(tài)，期間仍會(huì)存在不同程度鎮(zhèn)靜，所以必需要加強(qiáng)呼吸道管理，尤其對鼾癥和鼻咽部手術(shù)、肥胖病人及兒童，否則極易發(fā)生嚴(yán)重的意外情況。病人的嗆咳對于病人的術(shù)后恢復(fù)非常不利，很容易引起傷口縫合線的崩斷，甚至引進(jìn)傷口小血管裂開而出血。麻醉醫(yī)生不僅要讓處于蘇醒期的病人平穩(wěn)，還要考慮病人術(shù)后需不需要鎮(zhèn)痛的處理（又一個(gè)畫外音：如果我是病人，打死我都要術(shù)后鎮(zhèn)痛泵！否則那術(shù)后疼痛就像幽靈一樣糾纏著我?。∪诉m合什么樣的鎮(zhèn)痛藥配方等等。所幸，我們的這例病人很順利地接受完了手術(shù)，沒有什么意外發(fā)生，直到把他送回病房護(hù)士的手中，我們的麻醉醫(yī)生才算暫時(shí)結(jié)束這一工作。