概述
原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open-angle glaucoma)是一種慢性進(jìn)行性前部視神經(jīng)病變，伴有典型的視神經(jīng)凹陷、萎縮及視野缺損，房角是開(kāi)放的，其眼壓可能是高的，但并不是所有病例眼壓均高于“正?！?。眼壓升高是主要的危險(xiǎn)因素，但眼壓升高并不是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼所有損害的原因。目前眼壓升高對(duì)視神經(jīng)損害的機(jī)制尚不完全清楚，多認(rèn)為是由于機(jī)械性壓迫軸索或視盤(pán)及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血，或者2種機(jī)制并存。 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼可能是1種以上的病，伴有共同的導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視神經(jīng)的損害。目前，我們尚不能明確地區(qū)分其亞型，雖然也有學(xué)者試圖將其分為“眼壓敏感型”和“非眼壓敏感型”。本病發(fā)病隱蔽，常無(wú)自覺(jué)癥狀，多為常規(guī)眼部檢查或健康普查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼具有遺傳因素，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。有一部分患者是有青光眼性視神經(jīng)損害和視野缺損，但眼壓不升高，稱為低壓性青光眼或正常眼壓青光眼。另一部分患者眼壓高于正常值范圍，但其視盤(pán)和視野無(wú)青光眼性損害，稱為高眼壓癥。從上述情況看，視神經(jīng)對(duì)眼壓的耐受力存在著明顯的差別，有些視神經(jīng)對(duì)壓力很敏感，而另一些具有很強(qiáng)的抗力。目前對(duì)于影響視神經(jīng)對(duì)青光眼性損害抗力的因素了解甚少。雖然我們知道一些危險(xiǎn)因素，但是不能明確哪些有眼壓升高的個(gè)體最終將發(fā)展為真正的視神經(jīng)損害，也不能對(duì)任何一個(gè)個(gè)體確定其眼壓的“安全”水平。 近年來(lái)通過(guò)小梁細(xì)胞的體外培養(yǎng)，對(duì)小梁細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能、小梁細(xì)胞的代謝、藥物對(duì)小梁細(xì)胞功能的影響、小梁細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞骨架、細(xì)胞膜受體等進(jìn)行了廣泛的研究，傾向于小梁細(xì)胞的形態(tài)和功能異常，使房水排出阻力增加而導(dǎo)致眼壓升高。由于小梁細(xì)胞外基質(zhì)如黏多糖、膠原蛋白、彈性蛋白、非膠原糖蛋白等的成分及含量的改變使小梁網(wǎng)網(wǎng)眼狹窄和塌陷；小梁細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞骨架，如微絲、微管、中等纖維等的含量和成分異常，使小梁細(xì)胞的收縮性下降，小梁細(xì)胞間網(wǎng)眼變小，而使房水流出受阻。隨著研究方法的不斷改進(jìn)，將會(huì)逐漸深入揭示原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病機(jī)制。
病因
在病因研究上，盡管其確切病因尚不清楚，目前已知一些因素與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病有密切的關(guān)系，并將其稱為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素如下： 1.年齡 隨年齡的增大原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患病率也逐漸增加，40歲以上年齡段的人群原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患病率明顯增加。 2.種族 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患病率有較明顯的種族差異，其中以黑色人種原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的患病率最高，原因可能與黑人的視神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)與其他人種不同有關(guān)。 3.家族史 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼具有遺傳傾向，但其確切的遺傳方式則還未有定論，一般認(rèn)為屬多基因遺傳。因此，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的家族史是最危險(xiǎn)的因素，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼具有較高的陽(yáng)性家族史發(fā)生率，而原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者親屬的發(fā)病率也較正常人群高。 4.近視 近視尤其是高度近視患者原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病率也高于正常人群，原因可能與高度近視患者眼軸拉長(zhǎng)使鞏膜和視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致其對(duì)眼壓的耐受性和抵抗力降低有關(guān)。 5.皮質(zhì)類固醇敏感性 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼對(duì)皮質(zhì)類固醇具有高度敏感性，與正常人群對(duì)皮質(zhì)類固醇試驗(yàn)高敏感反應(yīng)的發(fā)生率4%～6%相比，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者的高敏感反應(yīng)率絕對(duì)升高，近達(dá)100%。皮質(zhì)類固醇與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病機(jī)制的關(guān)系尚未完全清楚，但已知皮質(zhì)類固醇可影響小梁細(xì)胞的功能和細(xì)胞外基質(zhì)的代謝。 6.心血管系統(tǒng)的異常 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者中血流動(dòng)力學(xué)或血液流變學(xué)異常的發(fā)生率較高，常見(jiàn)的疾病有糖尿病、高血壓、心或腦血管卒中病史、周圍血管病、高黏血癥、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等，原因可能與影響視盤(pán)的血液灌注有關(guān)。
發(fā)病機(jī)制
在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病機(jī)制研究中，導(dǎo)致眼壓升高的原因是房水的流出阻力增加，但造成房水流出受阻的確切部位和機(jī)制則不完全清楚。既往多通過(guò)組織病理學(xué)進(jìn)行研究，并認(rèn)為房水流出受阻是由于虹膜角膜角房水流出通道的病理改變?cè)斐傻?，這些病理改變包括小梁網(wǎng)膠原纖維和彈性纖維變性，小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞增生水腫、內(nèi)皮細(xì)胞減少，小梁網(wǎng)細(xì)胞外斑塊狀物質(zhì)和膠原聚積，小梁網(wǎng)增厚、小梁間隙變窄或消失，Schlemm管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的吞飲大泡減少，Schlemm管塌陷、狹窄、閉合，集合管變性、管腔狹窄等等。但是上述結(jié)果都是通過(guò)小梁的組織切片進(jìn)行組織病理研究獲得的，受取材和制片技術(shù)的影響，而且有學(xué)者認(rèn)為上述所謂的病理改變也可見(jiàn)于非青光眼的正常老年人。因此，上述組織病理學(xué)的研究結(jié)果尚無(wú)法完全解釋青光眼眼壓升高的原因。 近年來(lái)通過(guò)小梁細(xì)胞的體外培養(yǎng)，應(yīng)用生物學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、分子生物學(xué)和分子免疫學(xué)等方法，對(duì)小梁細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能、小梁細(xì)胞的代謝、藥物對(duì)小梁細(xì)胞功能的影響、小梁細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞收縮骨架、細(xì)胞膜受體、皮質(zhì)類固醇的代謝等多方面進(jìn)行了廣泛的研究，從而使我們對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病機(jī)制有了更深入的了解。目前傾向于原發(fā)性開(kāi)角型青光眼是小梁細(xì)胞的形態(tài)和功能異常，導(dǎo)致房水流出受阻，眼壓升高所造成的。其機(jī)制是：①小梁細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)成分和含量的改變(黏多糖、膠原蛋白、非膠原糖蛋白、彈性蛋白、生物素等)，使小梁網(wǎng)網(wǎng)眼狹窄和塌陷；②小梁細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞收縮骨架含量和成分的異常(微絲、微管和中等纖維，其中微絲的肌動(dòng)蛋白絲明顯減少)，使小梁細(xì)胞的收縮性降低、小梁細(xì)胞間網(wǎng)眼變小或僵硬，從而使房水流出受阻，眼壓升高。其他的因素如組織纖溶系統(tǒng)、前列腺素、皮質(zhì)類固醇的代謝異常也可影響房水流出系統(tǒng)的功能。相信隨著研究手段和研究方法的不斷提高和深入，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的病因和發(fā)病機(jī)制將會(huì)被逐漸認(rèn)識(shí)和掌握。
臨床表現(xiàn)
原發(fā)性開(kāi)角型青光眼發(fā)病隱蔽，進(jìn)展極為緩慢，故不易被察覺(jué)。早期一般無(wú)任何癥狀。當(dāng)病變發(fā)展到一定程度時(shí)，可有輕度眼脹，視力疲勞和頭痛。有些年輕患者可有明顯眼壓升高而出現(xiàn)虹視、視物模糊等癥狀。中心視力一般不受影響，而視野逐漸縮小。晚期當(dāng)視野縮小呈管狀時(shí)，則出現(xiàn)行動(dòng)不便和夜盲等癥狀。有些晚期病例有虹視或視物模糊，最后視力完全喪失。 1.眼壓升高 測(cè)量眼壓是簡(jiǎn)單而重要的檢查方法。開(kāi)角型青光眼的眼壓波動(dòng)幅度大，眼壓水平升高，大多數(shù)病人眼壓在22～40mmHg，有些病例可明顯高于此值。波動(dòng)幅度增大可能比眼壓升高出現(xiàn)更早。眼壓正常范圍為10～21mmHg，雙側(cè)相似或相等。絕大多數(shù)正常人的眼壓是在正常值范圍以內(nèi)，不致引起眼組織的損害。當(dāng)眼壓超出正常值后，容易產(chǎn)生組織損害，應(yīng)引起警惕。但每個(gè)眼球?qū)ρ蹓旱哪褪艹潭炔顒e很大，例如，在正常值范圍以內(nèi)的眼壓對(duì)某些患者可引起視盤(pán)損害，而另一些人眼壓大于30mmHg，經(jīng)多年密切觀察，視盤(pán)和視野均無(wú)病理改變。所以必須根據(jù)患者所不能耐受及能產(chǎn)生組織和功能損害的壓力而確定其病理值。 正常眼壓在1天之內(nèi)有波動(dòng)，不能僅憑少數(shù)幾次測(cè)量來(lái)確定患者的眼壓狀況，應(yīng)測(cè)量24h眼壓情況，即眼壓日曲線。測(cè)量方法是在24h內(nèi)每4h測(cè)量1次，第1次最好是在起床前測(cè)量。中華眼科學(xué)會(huì)青光眼學(xué)組暫定測(cè)量時(shí)間為：上午5，7，10點(diǎn)，下午2，6，10點(diǎn)。眼壓日差小于5mmHg為正常，大于8mmHg者為病理性。大多數(shù)正常人早晨眼壓最高，以后逐漸下降，夜間眼壓最低，午夜后又漸升高；也有早晨眼壓最低而下午眼壓升高者。 不能僅僅根據(jù)眼壓升高而無(wú)視盤(pán)損害及視野缺損就診斷為青光眼。在眼壓升高的個(gè)體中，有些是開(kāi)角型青光眼的早期表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)密切隨訪觀察，以后出現(xiàn)了視盤(pán)和視野損害，有些并不發(fā)生上述損害。眼壓高只是一個(gè)發(fā)展為開(kāi)角型青光眼的危險(xiǎn)因素，而且是最重要的單一危險(xiǎn)因素。發(fā)展為青光眼性損害的危險(xiǎn)程度與眼壓的水平有關(guān)。對(duì)病人的研究表明，在不同壓力情況下，視神經(jīng)發(fā)生損害的百分率不同。眼壓為25～29mmHg時(shí)，7%發(fā)生視盤(pán)損害。眼壓每增高5mmHg，視盤(pán)損害的發(fā)生率分別為14%、52%、61%、73%、83%、83%，當(dāng)眼壓大于60mmHg時(shí)，70%發(fā)生視盤(pán)損害。 2.視盤(pán)損害和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮 視盤(pán)的青光眼性凹陷萎縮是診斷的可靠依據(jù)，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮可直接反映青光眼所致軸索的丟失，可發(fā)生在視野缺損以前，對(duì)于鑒別哪些高眼壓癥者容易發(fā)展為青光眼有重要參考價(jià)值。概括如下： (1)青光眼性視盤(pán)損害：青光眼對(duì)視神經(jīng)的損害主要為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡和節(jié)細(xì)胞發(fā)出的軸索的萎縮和丟失，在視盤(pán)上表現(xiàn)為視盤(pán)凹陷擴(kuò)大和盤(pán)沿組織的丟失。 ①視盤(pán)凹陷限局性擴(kuò)大：盤(pán)沿組織丟失常先發(fā)生在視盤(pán)的上下極，尤其是在顳上和顳下，以顳下最常見(jiàn)，因而凹陷呈垂直或斜向擴(kuò)大，且多偏向顳下或顳上極，盤(pán)沿常出現(xiàn)切跡。 ②視盤(pán)凹陷同心圓形擴(kuò)大：視盤(pán)各部位的盤(pán)沿丟失較一致，凹陷呈同心圓形擴(kuò)大。但仔細(xì)分析，盤(pán)沿寬度失去了生理性盤(pán)沿寬度的特征(即下方最寬，上方次之，再次為鼻側(cè)，而顳側(cè)為最窄)，上方或下方較鼻側(cè)盤(pán)沿窄。 ③視盤(pán)凹陷加深：篩孔裸露，呈點(diǎn)狀或條紋狀。 ④視盤(pán)凹陷垂直擴(kuò)大：垂直方向杯盤(pán)比值大于水平方向杯盤(pán)比值。 ⑤雙側(cè)凹陷不對(duì)稱：雙側(cè)C/D相差≥0.2，為病理性改變。 ⑥碟子樣改變(saucerization)：是一種不常見(jiàn)的青光眼性視盤(pán)改變。為生理凹陷周圍的盤(pán)沿逐漸傾斜或后退，而凹陷沒(méi)有改變，很像一個(gè)碟子。碟子樣改變可侵及視盤(pán)的一部分或全部，它是肯定的青光眼性改變。 視盤(pán)的生理性凹陷大小變異很大，而且其大小與青光眼性凹陷的大小有重疊，所以不能以視盤(pán)凹陷超出一定數(shù)值(如C/D≥0.6)作為青光眼的診斷依據(jù)，而應(yīng)以上述特征性的青光眼性視盤(pán)損害作為判定的指標(biāo)。 當(dāng)視盤(pán)的凹陷擴(kuò)大和加深時(shí)，視盤(pán)表面的視網(wǎng)膜血管的走行和形態(tài)也發(fā)生了變化，包括視網(wǎng)膜血管向鼻側(cè)移位，血管屈膝和環(huán)形血管暴露，這些都是青光眼的特征，但是也可發(fā)生在生理性大凹陷或先天性大凹陷，而不是青光眼所特有的。環(huán)形血管暴露也可見(jiàn)于視神經(jīng)萎縮，缺血性視神經(jīng)病變。視盤(pán)出血是青光眼患者眼壓控制不良和視神經(jīng)損害進(jìn)展的一種表現(xiàn)，出血呈火焰狀，位于視盤(pán)的表面神經(jīng)纖維層，有時(shí)可擴(kuò)展到視盤(pán)周圍的視網(wǎng)膜上。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈搏動(dòng)是眼壓高的一種表現(xiàn)，當(dāng)眼壓超過(guò)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈舒張壓時(shí)，或后者降至眼壓水平時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)。但是主動(dòng)脈瓣閉鎖不全，大動(dòng)脈瘤，全身血壓降低，嚴(yán)重貧血等全身疾病時(shí)也可出現(xiàn)。 (2)青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮：視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞節(jié)后纖維的丟失，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮，可發(fā)生在視野缺損出現(xiàn)前1.5年，最早的可發(fā)生在5年以前。臨床表現(xiàn)為2種： ①限局性萎縮：首先發(fā)生在顳上或顳下弓形纖維，以顳下弓形纖維先受損更為常見(jiàn)。在上下弓形纖維區(qū)有暗淡的裂隙或溝，常位于距視盤(pán)2個(gè)視盤(pán)直徑以內(nèi)，常為多條呈耙形或發(fā)梳樣外觀，隨病情加重逐漸發(fā)展為楔形缺損。 ②彌漫性萎縮：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層彌漫性變薄，顏色變暗，萎縮程度重者視網(wǎng)膜表面呈顆粒狀，視網(wǎng)膜血管因缺乏神經(jīng)纖維層的覆蓋而裸露在視網(wǎng)膜表面。視網(wǎng)膜纖維層萎縮是肯定的青光眼性損害，可作為診斷依據(jù)。其他視神經(jīng)病變也可發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮，但是不出現(xiàn)在典型的弓形纖維區(qū)。
并發(fā)癥
視盤(pán)損害和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維萎縮是本病最嚴(yán)重的后果，與其預(yù)后直接相關(guān)。
實(shí)驗(yàn)室檢查
遺傳學(xué)及基因?qū)W檢查。
其他輔助檢查
1.房水流暢系數(shù)降低 開(kāi)角型青光眼房水流暢系數(shù)(C值)下降。在青光眼的早期，C值波動(dòng)較大。C值下降常出現(xiàn)在明顯眼壓升高以前。但是單次C值測(cè)量對(duì)診斷的價(jià)值不大。由于對(duì)青光眼概念的改變，眼壓描記在臨床診斷青光眼的作用也發(fā)生了變化，C值降低也不能作為診斷依據(jù)。眼壓描記在對(duì)青光眼的發(fā)病機(jī)制和抗青光眼藥物作用的了解方面曾經(jīng)是極有價(jià)值的。但對(duì)于臨床診斷和治療青光眼的作用是有爭(zhēng)論的，目前已不作為青光眼的常規(guī)檢查項(xiàng)目。眼壓和C值異常只是提醒醫(yī)生應(yīng)更密切觀察病人。 2.虹膜角膜角 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的虹膜角膜角為開(kāi)角，一般為寬角，有些也可為窄角，但是在眼壓升高時(shí)房角并不關(guān)閉，無(wú)發(fā)育性房角異常。 3.視野缺損 青光眼視野缺損是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的重要診斷依據(jù)。現(xiàn)扼要概述如下： 青光眼性視野缺損具有特征性，其視野損害與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的分布和走行及青光眼性視盤(pán)損害和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層萎縮相一致，纖維束性視野缺損是青光眼性視野缺損的特征性變化。 (1)早期改變： ①旁中心暗點(diǎn)：在自動(dòng)視野閾值檢查中，表現(xiàn)為局限性視網(wǎng)膜光敏感度下降。常在中心視野5°～30°范圍內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)比較性或絕對(duì)性旁中心暗點(diǎn)。有時(shí)在絕對(duì)性暗點(diǎn)周圍有比較性暗點(diǎn)，其典型分布區(qū)域是在Bjerrum區(qū)，鼻側(cè)分布范圍較寬，顳側(cè)范圍較窄。有的靠近中心注視點(diǎn)，有的遠(yuǎn)離中心點(diǎn)20°～30°，暗點(diǎn)的寬度為2°～10°，在鼻側(cè)以水平線為界。 ②鼻側(cè)階梯：為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維束損害的特征性改變，表現(xiàn)為1條或多條等視線在鼻側(cè)水平子午線處上下錯(cuò)位，形成鼻側(cè)水平子午線處的階梯狀視野缺損。由于神經(jīng)纖維受損害程度不同，不一定每個(gè)等視線上均查可出鼻側(cè)階梯?？蓛H累及周邊等視線或中心等視線，也可能從中心到周邊多條等視線受累。鼻側(cè)階梯常合并旁中心暗點(diǎn)。當(dāng)中心視野不能確切分析時(shí)，周邊部鼻側(cè)階梯有一定診斷意義。 (2)進(jìn)展期改變：當(dāng)病情進(jìn)展，幾個(gè)旁中心暗點(diǎn)可以融合或與生理盲點(diǎn)相連，形成典型的弓形暗點(diǎn)。弓形暗點(diǎn)是典型的神經(jīng)纖維束型視野缺損。由于視盤(pán)的一束神經(jīng)纖維受侵，暗點(diǎn)從生理盲點(diǎn)開(kāi)始，圍繞注視點(diǎn)10°～20°內(nèi)呈弓形達(dá)鼻側(cè)水平線上。鼻側(cè)較顳側(cè)寬，與視網(wǎng)膜顳側(cè)弓形神經(jīng)纖維束的排列相對(duì)應(yīng)。弓形暗點(diǎn)可為比較性或絕對(duì)性，一般不是從生理盲點(diǎn)開(kāi)始，當(dāng)其延伸到生理盲點(diǎn)時(shí)，在該處的暗點(diǎn)也不是最致密的。病情進(jìn)一步發(fā)展，視野缺損加重，上下方弓形纖維受損則形成雙弓形暗點(diǎn)，多數(shù)上下弓形不對(duì)稱，在水平線上相遇，形成兩個(gè)階梯，下方者常靠近中心注視點(diǎn)。 新的神經(jīng)纖維損害容易發(fā)生在接近原來(lái)?yè)p害的部位，使暗點(diǎn)加寬。向中心側(cè)進(jìn)展較慢，向周邊側(cè)進(jìn)展較快，特別是在鼻上象限，最后在此處突破與周邊缺損相連，形成鼻上視野缺損。隨著病情進(jìn)展，缺損可以擴(kuò)展到鼻下方形成全鼻側(cè)視野缺損。以后從周邊部各方向逐漸向中心收縮。 (3)晚期改變：從中期到晚期沒(méi)有明顯界限，晚期視野大部分喪失，僅殘存5°～10°中心小島，即管狀視野。此時(shí)還可能保留1.0的中心視力，而視野缺損已達(dá)注視點(diǎn)附近。殘留的小視野常呈橫橢圓形，鼻側(cè)有水平階梯。這種小視野可保持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，缺損常由鼻側(cè)向中心注視點(diǎn)進(jìn)展，當(dāng)注視點(diǎn)受侵犯則視力可突然喪失。 自動(dòng)視野計(jì)靜態(tài)閾值視野中還發(fā)現(xiàn)早期青光眼視野損害可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜光閾值波動(dòng)增大和彌漫性視網(wǎng)膜光閾值升高。但彌漫性視網(wǎng)膜光閾值升高是否是青光眼早期視野損害尚有爭(zhēng)議，因?yàn)橛性S多因素如屈光間質(zhì)不清，屈光不正，年齡等均可導(dǎo)致視網(wǎng)膜光閾值增高。生理盲點(diǎn)延長(zhǎng)，生理盲點(diǎn)外露，血管暗點(diǎn)等也因?yàn)橛绊懸蛩囟啵F(xiàn)在都不認(rèn)為是早期青光眼的特征性改變。 下述情況為非典型的青光眼性視野改變：①扇形視野缺損：青光眼早期可單獨(dú)出現(xiàn)顳側(cè)或鼻側(cè)周邊視野壓陷或缺損，一般呈扇形，尖端向中心部，邊界不沿水平線。這種視野改變屬神經(jīng)纖維束缺損，因?yàn)锽jerrum區(qū)的神經(jīng)纖維束最容易受高眼壓的影響，因而被認(rèn)為是青光眼性改變。有研究認(rèn)為顳側(cè)扇形壓陷是早期青光眼的表現(xiàn)，但僅有鼻側(cè)壓陷，對(duì)青光眼的診斷意義不大；②周邊性視野收縮：雖然在青光眼的視野改變中常見(jiàn)，但是屈光間質(zhì)不清，瞳孔縮小或年齡因素等均可使周邊視野縮小，因而對(duì)青光眼沒(méi)有診斷價(jià)值。但是如果單眼高眼壓，伴有周邊視野收縮，可能為青光眼的早期改變。如果視野收縮進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)一步檢查。 4.眼壓測(cè)量 進(jìn)行24h眼壓測(cè)量，即描記眼壓日曲線。 5.Heidelberg視網(wǎng)膜斷層成像儀 根據(jù)共焦激光掃描原理，對(duì)視盤(pán)進(jìn)行逐層掃描和形態(tài)學(xué)定量測(cè)定，使視杯的邊界確定、盤(pán)沿的測(cè)量參數(shù)更客觀化。但對(duì)視盤(pán)邊界采用的標(biāo)準(zhǔn)化確定，卻不能忽略不同視盤(pán)間的個(gè)體差異。 6.光學(xué)相干斷層成像儀 采用820nm二極管激光，掃描視盤(pán)周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層，取得環(huán)繞視盤(pán)區(qū)域的神經(jīng)纖維層的斷面圖，獲得各象限神經(jīng)纖維層厚度的信息。但其不足是無(wú)法矯正測(cè)量平面傾斜所造成的誤差，目前正在進(jìn)行改進(jìn)。 7.GDx青光眼診斷儀 采用780nm二極管激光，對(duì)視盤(pán)及其周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層進(jìn)行定量測(cè)定，較前兩種儀器檢測(cè)范圍廣泛，并獲取更多參數(shù)。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，所得結(jié)果受角膜形態(tài)的影響較大。 8.視網(wǎng)膜厚度分析儀 采用類似地形圖的圖像儀，定量測(cè)定局部范圍視網(wǎng)膜厚度等參數(shù)。視網(wǎng)膜參數(shù)的改變比視盤(pán)形態(tài)學(xué)的改變更敏感。 9.其他心理物理學(xué)及視覺(jué)電生理檢查 應(yīng)用于青光眼視功能損害評(píng)價(jià)的主觀視功能檢查方法。除視野外，尚有色覺(jué)分辨力和對(duì)比敏感度。許多研究表明，青光眼早期可選擇性損害藍(lán)-黃視覺(jué)，這些改變可發(fā)生在視野缺損以前，色覺(jué)障礙與視野缺損程度相關(guān)。青光眼患者的對(duì)比敏感度也有改變，早期表現(xiàn)為高頻部分的空間對(duì)比敏感度下降，部分為低頻空間對(duì)比敏感度下降，晚期為全頻率下降。時(shí)間對(duì)比敏感度在青光眼早期為中頻段損害明顯。對(duì)比敏感度也可出現(xiàn)在視野缺損以前。但是青光眼早期的色覺(jué)和對(duì)比敏感度改變與正常人有重疊，特異性不高。 視覺(jué)電生理檢查也應(yīng)用于青光眼視功能的檢測(cè)，由于青光眼是一種損害視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及視神經(jīng)的疾病，所以主要是視覺(jué)誘發(fā)電位檢查，尤其是圖形視覺(jué)誘發(fā)電位，其典型青光眼性改變?yōu)闈摲谘娱L(zhǎng)和振幅降低。圖形視覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)視神經(jīng)損害非常敏感，部分沒(méi)有視野改變的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼或高眼壓癥患者，可檢測(cè)出異常的圖形視覺(jué)誘發(fā)電位，但也有部分已有明顯視野缺損的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者其圖形視覺(jué)誘發(fā)電位仍然正常。應(yīng)用大方格，快轉(zhuǎn)換率和小刺激野的刺激或分象限刺激方法可提高其敏感性。起源于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的圖形視網(wǎng)膜電圖比圖形視覺(jué)誘發(fā)電位更敏感。 心理物理學(xué)檢查已進(jìn)入臨床應(yīng)用，這些實(shí)驗(yàn)在青光眼診斷和處理中的地位尚未確定。與一些組織病理研究結(jié)合起來(lái)，心理物理學(xué)檢查已顯著地增加了我們對(duì)青光眼是怎樣影響了視功能的理解。視覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)青光眼患者是否有視神經(jīng)損害及其受損的程度和范圍，許多研究表明這種方法是可行而且敏感的，對(duì)其波形的分析是根據(jù)客觀數(shù)據(jù)，可避免檢查者主觀判斷可能引起的誤差。但是這種檢測(cè)方法目前仍處于探索階段，尚不能單獨(dú)用于青光眼的診斷。 10.熒光血管造影 原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者眼部熒光血管造影顯示視盤(pán)普遍性弱熒光。在視盤(pán)的上下極近邊緣處可有限局性絕對(duì)性充盈缺損，常與視野缺損的部位和嚴(yán)重程度相一致。高眼壓癥患者的充盈缺損區(qū)較正常人多。青光眼病人在視盤(pán)的限局部位先發(fā)生視神經(jīng)灌注減少，在血管熒光造影表現(xiàn)為相對(duì)熒光充盈缺損，然后發(fā)展為限局部位的絕對(duì)性視野缺損。有些正常人也有充盈缺損，故不能作為鑒別診斷的依據(jù)。在高眼壓癥患者，熒光血管造影充盈缺損的預(yù)后價(jià)值尚不能肯定。
診斷
原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用全國(guó)青光眼學(xué)組提出的標(biāo)準(zhǔn)：①眼壓＞21mmHg；②青光眼性視盤(pán)損害和(或)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損；③青光眼性視野缺損；④虹膜角膜角開(kāi)放。具有以上4項(xiàng)或具有1，4項(xiàng)與2或3者才能診斷為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性不作為診斷依據(jù)。 以下是一般所公認(rèn)的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的危險(xiǎn)因素或稱之為高危人群： 1.視盤(pán)杯盤(pán)比≥0.6。 2.原發(fā)性開(kāi)角型青光眼陽(yáng)性家族史。 3.原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的對(duì)側(cè)眼。 4.進(jìn)行性高度近視。 5.皮質(zhì)類固醇高敏感反應(yīng)者。 6.高眼壓癥。 7.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞者。 8.糖尿病或全身心血管系統(tǒng)疾病(血流動(dòng)力學(xué)或血液流變學(xué)異常者)。 對(duì)上述具有原發(fā)性開(kāi)角型青光眼危險(xiǎn)因素者，應(yīng)進(jìn)行開(kāi)角型青光眼排除檢查，并定期追蹤。
鑒別診斷
原發(fā)性開(kāi)角型青光眼需與本病的主要體征相似的情況相鑒別，包括眼壓升高、視盤(pán)凹陷萎縮和視野缺損。還需要與各種繼發(fā)性青光眼相鑒別，如剝脫綜合征、色素播散綜合征、外傷、眼前節(jié)炎癥、亞急性或慢性房角關(guān)閉、上鞏膜靜脈壓升高、Axenfeld和Rieger綜合征及激素性青光眼等。通過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)和眼部檢查常可加以區(qū)別。 視盤(pán)凹陷是青光眼的典型體征，但并不是能判斷診斷的病征。前部缺血性視神經(jīng)病變和視神經(jīng)受壓性損害也可出現(xiàn)視盤(pán)凹陷。有時(shí)視盤(pán)缺損或視盤(pán)小凹可被誤認(rèn)為擴(kuò)大的視盤(pán)凹陷。一般講，青光眼所致凹陷較蒼白區(qū)大，而視神經(jīng)疾病者視盤(pán)凹陷小于蒼白區(qū)。 有些疾病可致弓形或神經(jīng)纖維性視野缺損，如脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾患，包括近視性退行性變、非典型的視網(wǎng)膜色素變性、光感受器退行性變、動(dòng)靜脈分支阻塞和近視盤(pán)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等；視盤(pán)損害，包括視盤(pán)的玻璃疣、小凹、缺損、視盤(pán)炎、慢性視盤(pán)水腫等；視神經(jīng)損害，包括缺血性視神經(jīng)病變、球后視神經(jīng)炎、腦垂體瘤、腦膜瘤和視交叉處蛛網(wǎng)膜炎等。
治療
原發(fā)性開(kāi)角型青光眼治療的目的是控制疾病的發(fā)展或盡可能延緩其進(jìn)展，使病人在存活期間能保持好的視力，大多數(shù)病例可通過(guò)降低眼壓達(dá)到此目的。因?yàn)椴∪说囊暽窠?jīng)對(duì)壓力的耐受力不同，因而不可能規(guī)定一種眼壓水平可保持病情穩(wěn)定，有的病人眼壓在15mmHg而損害仍在進(jìn)展，而另一些患者眼壓達(dá)30mmHg尚可耐受相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間而不出現(xiàn)損害。一般講，眼壓愈高，可能發(fā)生進(jìn)行性損害的危險(xiǎn)愈大。減緩視神經(jīng)或視野的損害進(jìn)展則應(yīng)加強(qiáng)治療，進(jìn)一步降低眼壓。所選用治療應(yīng)盡量減少給病人造成的不便和并發(fā)癥，以便病人能遵囑用藥。 1.何時(shí)開(kāi)始治療 當(dāng)眼壓很高足以導(dǎo)致最后失明時(shí)均應(yīng)開(kāi)始治療。不能對(duì)所有病人均選一定的眼壓水平，而是根據(jù)具體病人情況決定。主要考慮其眼壓高度、視盤(pán)和視野狀況，其他危險(xiǎn)因素也應(yīng)考慮，如年齡、近視、青光眼家族史，全身情況如高血壓、糖尿病、心血管疾患等均可增加發(fā)生青光眼性損害的危險(xiǎn)性。眼壓30mmHg而無(wú)視盤(pán)損害及視野缺損或其他危險(xiǎn)因素時(shí)，可密切觀察而不予治療，以避免心理壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療的副作用，應(yīng)向病人講清隨訪的必要性。眼壓高于30mmHg應(yīng)開(kāi)始治療。如有視神經(jīng)損害，尤其是當(dāng)眼壓升高、損害進(jìn)展時(shí)則應(yīng)治療。如眼壓升高，并有視盤(pán)損害和視野缺損，則明確需要治療。 2.閾值眼壓和靶眼壓 正常人的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞隨著年齡的增長(zhǎng)每只眼睛每年將丟失5000個(gè)。年齡及青光眼所致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失是由于凋亡。眼壓升高將增加視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失率。所謂閾值眼壓即指不引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失率大于年齡所致的丟失率的眼壓。但是個(gè)體間閾值眼壓不同且無(wú)法確定。臨床上可根據(jù)病人情況確定靶眼壓。 靶眼壓或稱目標(biāo)眼壓是指達(dá)到該眼壓后，青光眼的病情將不繼續(xù)進(jìn)展。靶眼壓可根據(jù)視神經(jīng)損害情況及危險(xiǎn)因素制定。對(duì)靶眼壓不能確實(shí)知道，只是推測(cè)。在達(dá)到靶眼壓后還要根據(jù)視神經(jīng)及視野的進(jìn)一步變化及病史中其他因素不斷地調(diào)整改變靶眼壓。 臨床工作中醫(yī)生常注意穩(wěn)定眼壓而忽略一過(guò)性峰值眼壓，而這種一過(guò)性高眼壓可損害視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。房水排出易度可對(duì)抗峰值眼壓。增加房水排出的藥物優(yōu)于減少房水生成的藥物。應(yīng)設(shè)法達(dá)到靶眼壓并注意該藥物的作用機(jī)制。增加房水排出易度者更具有保護(hù)性。 3.眼壓控制的參考指標(biāo) 作為一般規(guī)律，視神經(jīng)損害和視野缺損愈嚴(yán)重，為避免視功能進(jìn)一步丟失，應(yīng)將眼壓降得愈低。當(dāng)視盤(pán)和視野已嚴(yán)重受損，尤其是注視區(qū)受到威脅時(shí)，需要強(qiáng)有力的治療使眼壓降得很低?？蓪?duì)每一個(gè)病人制定理想的、可接受的及邊緣的眼壓水平比較困難。如果所制定的眼壓水平正確，而且眼壓可降至理想或可接受的水平，則將可能避免青光眼性損害進(jìn)展。例如，視盤(pán)正常，未查出視野缺損，則理想的眼壓為21mmHg以下，可接受眼壓為26mmHg左右，30mmHg為邊緣眼壓，后者常需開(kāi)始或增加治療。當(dāng)一個(gè)患者的視盤(pán)完全凹陷蒼白，視野缺損侵及注視區(qū)，理想眼壓為8mmHg，在此眼壓水平，視功能進(jìn)一步丟失的危險(xiǎn)性很?。豢山邮艿难蹓嚎赡苁?2mmHg，損害進(jìn)展的危險(xiǎn)也很低；邊緣眼壓為16mmHg，損害加重的危險(xiǎn)將明顯升高，需加強(qiáng)治療甚至需要手術(shù)。這樣規(guī)定的眼壓水平是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定的，目前尚無(wú)方法確定多高的眼壓對(duì)某一具體視神經(jīng)可阻止其損害的發(fā)生或進(jìn)展。 如果用藥物治療可容易地達(dá)到理想眼壓，且僅有極少副作用，則治療是滿意的。常是只達(dá)到可接受的眼壓水平，而要追求理想眼壓常會(huì)發(fā)生很多副作用。確定理想眼壓也可參考治療前后眼壓狀況，如眼壓在40mmHg發(fā)生了中等度視神經(jīng)損害，則將眼壓降低至20mmHg的低值是可接受的。如果在治療前眼壓為20mmHg以上發(fā)生了類似的視神經(jīng)損害，則眼壓降至10mmHg才可能是恰當(dāng)?shù)?。如果患者的預(yù)期壽命不長(zhǎng)，而且青光眼性視神經(jīng)損害在其有生之年不會(huì)有明顯進(jìn)展，則可不必開(kāi)始或加強(qiáng)其治療。 4.藥物治療 可供選擇的藥物有：局部應(yīng)用β腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥、腎上腺素能藥物、前列腺素類藥物、縮瞳劑、局部碳酸酐酶抑制劑及全身應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑，高滲劑對(duì)于暫時(shí)控制急性高眼壓有效，不用于慢性高眼壓的長(zhǎng)期治療。 (1)常用的抗青光眼藥物： ①β腎上腺素能受體阻滯藥：常用藥物有0.5%噻嗎洛爾(Timolol)、0.5%貝他根(Levobunolol，Betagan)、1%～2%美開(kāi)朗(Mikelan)、0.5%貝特舒(Betaxolol，Betoptic)等。以上藥物降低眼壓的作用可維持12～24h。降低眼壓的機(jī)制是減少房水的生成，不影響瞳孔及調(diào)節(jié)。 前3種是非選擇性β受體阻滯藥，對(duì)β1、β2受體均阻滯。β1受體的作用是使心收縮力加強(qiáng)，心率和傳導(dǎo)加快，當(dāng)β1受阻滯后，可產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、暈厥等副作用。β2受體的作用是使支氣管及血管的平滑肌擴(kuò)張，當(dāng)β2受體被阻滯后，可發(fā)生支氣管痙攣、哮喘、血管收縮等副作用，故有上述疾病者禁用。貝特舒為選擇性β阻滯藥，選擇性阻斷β1受體而不阻斷β2受體，故減少發(fā)生支氣管痙攣的危險(xiǎn)，不影響血管調(diào)節(jié)，但對(duì)心率仍有影響。預(yù)后原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的預(yù)后與視神經(jīng)受損程度、眼壓高度、視盤(pán)組織的易損性、全身血管性疾病、病人對(duì)治療的配合以及治療是否及時(shí)恰當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。一般認(rèn)為視盤(pán)凹陷重者預(yù)后差，因?yàn)槭軗p嚴(yán)重的視盤(pán)僅剩余少量軸索。所以每個(gè)纖維的丟失將是很重要的。對(duì)于明顯受損的視神經(jīng)為了使青光眼穩(wěn)定，需將眼壓降至正常低值甚至低于正常的眼壓。 有些可在一段很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)耐受高眼壓，而另一些在正常眼壓情況下也可出現(xiàn)進(jìn)行性損害。這種現(xiàn)象常被解釋為視盤(pán)對(duì)壓力引起損害的耐受性不同。其他如視神經(jīng)的灌注壓和病人對(duì)治療的配合等也是重要因素。少數(shù)人認(rèn)為治療不能改變?cè)l(fā)性開(kāi)角型青光眼的自然過(guò)程。但是在絕大多數(shù)病人控制眼壓可使病情穩(wěn)定或減緩其過(guò)程。不要認(rèn)為成功的降低眼壓就能使病情穩(wěn)定，有些病人經(jīng)治療后眼壓明顯下降，而視野缺損仍繼續(xù)進(jìn)展。病人應(yīng)理解，治療后眼壓雖下降，但仍需終身定期就診觀察。醫(yī)師也必須區(qū)分進(jìn)行性青光眼性損害和視功能波動(dòng)，以及隨年齡增長(zhǎng)的緩慢的視功能下降。
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