激情五月亚洲,国产色视频无码网站www色视频,日韩欧美a∨中文字幕,在线观看免费毛片,99成人免费在线观看,国产免费爱在线观看视频,五月丁香六月缴情人


第306醫(yī)院專家詳解下肢動脈硬化閉塞癥

來源:解放軍第306醫(yī)院作者:顧洪斌責(zé)任編輯:柴瀟
2016-12-15 18:37

作者簡介:顧洪斌,解放軍第306醫(yī)院血管外科。

下肢動脈硬化閉塞癥(PAD)是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成,引起下肢動脈狹窄、閉塞,進(jìn)而導(dǎo)致肢體慢性缺血。隨著社會整體生活水平的提高和人口的老齡化,下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年提高。

就診科室心血管科多發(fā)群體中老年人常見病因吸煙,患有糖尿病常見癥狀疲勞,酸痛

什么是下肢動脈硬化閉塞癥呢?

下肢動脈硬化閉塞癥就是下肢動脈血管嚴(yán)重硬化,管腔出現(xiàn)狹窄甚至閉塞。

病因

流行病學(xué)調(diào)查顯示吸煙、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、血液粘著性增高及高齡等是下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素。其中吸煙與糖尿病的危害最大,二者均可使周圍動脈疾病的發(fā)生率增高3~4倍,合并存在危險性更高。其次是高脂血癥,尤其是血低密度脂蛋白膽固醇升高,與全身多部位動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致動脈硬化的危險因素并加以控制,能夠延緩動脈硬化的進(jìn)程,降低下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)生風(fēng)險。

發(fā)病機(jī)制

動脈硬化閉塞癥的主要發(fā)病機(jī)制可有下列幾種學(xué)說。

1.損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說

各種損傷因素,如高血壓、血流動力學(xué)改變、血栓形成、激素及化學(xué)物質(zhì)刺激、免疫復(fù)合物、細(xì)菌病毒、糖尿病及低氧血癥等,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后分泌多種生長因子、趨化因子,刺激平滑肌細(xì)胞(SMC)向內(nèi)膜遷移、增殖、分泌細(xì)胞外基質(zhì)并吞噬脂質(zhì)形成SMC源性泡沫細(xì)胞,最終形成動脈硬化斑塊

2.脂質(zhì)浸潤學(xué)說

該學(xué)說認(rèn)為血漿中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜沉積,并刺激結(jié)締組織增生,引起動脈粥樣硬化。在該過程中,內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加及脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙可能起主要作用。

3.血流動力學(xué)學(xué)說

在動脈硬化的發(fā)病過程中,血流動力學(xué)因素起也起到一定作用,并與動脈粥樣硬化斑塊的部位存在相互關(guān)聯(lián)。研究證實(shí),動脈硬化斑塊主要是位于血管壁的低切力區(qū)。而湍流則對斑塊的破裂或血栓形成起到一定作用。

4.遺傳學(xué)說

遺傳學(xué)調(diào)查顯示本病有家族史者比一般人群高2~6倍,可能是由于遺傳缺陷致細(xì)胞合成膽固醇的反饋控制失常,以致膽固醇過多積聚。

臨床表現(xiàn)

下肢動脈硬化閉塞癥一般見于中老年人,常伴有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等危險因素。下肢動脈硬化閉塞癥癥狀的有無和嚴(yán)重程度,受病變進(jìn)展的速度、側(cè)支循環(huán)的多寡、個體的耐受力等多種因素影響。癥狀一般由輕至重逐漸發(fā)展,但在動脈硬化閉塞癥基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成時,可導(dǎo)致癥狀突然加重。

早期可無明顯癥狀,或僅有輕微不適,如畏寒、發(fā)涼等。之后逐漸出現(xiàn)間歇性跛行癥狀,這是下肢動脈硬化閉塞癥的特征性癥狀。表現(xiàn)為行走一段距離后,出現(xiàn)患肢疲勞、酸痛,被迫休息一段時間;休息后癥狀可完全緩解,再次行走后癥狀復(fù)現(xiàn),每次行走的距離、休息的時間一般較為固定;另外,酸痛的部位與血管病變的位置存在相關(guān)性。病變進(jìn)一步發(fā)展,則出現(xiàn)靜息痛,即在患者休息時就存在肢端疼痛,平臥及夜間休息時容易發(fā)生。最終肢體可出現(xiàn)潰瘍、壞疽,多由輕微的肢端損傷誘發(fā)。

對于臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度,可用Fontine分期或Rutherford分期進(jìn)行劃分,以增加臨床評價的客觀程度,并使各類臨床治療結(jié)果之間具有更強(qiáng)的可比性。目前常用的是Rutherford分期,由輕至重分為0~6共七個等級。

1.Rutherford0級

無臨床癥狀,踏車試驗(yàn)或反應(yīng)性充血試驗(yàn)正常,無動脈阻塞的血液動力表現(xiàn);

2.Rutherford1級

輕度間歇性跛行,完成踏車試驗(yàn),運(yùn)動后踝動脈壓>50mmHg,但休息時踝動脈壓低于約20mmHg;

3.Rutherford2級

中度間歇性跛行,界于1和3之間;

4.Rutherford3級

重度間歇性跛行,不能完成踏車試驗(yàn),運(yùn)動后踝動脈壓<50mmHg;

5.Rutherford4級

缺血性靜息痛,休息時踝動脈壓<40mmHg,足背和脛后動脈幾乎不能觸及,足趾動脈壓<30mmHg;

6.Rutherford5級

小塊組織缺損、非愈合性潰瘍,局灶性壞疽伴足底彌漫性缺血改變,休息時踝動脈壓<60mmHg,足背和脛后動脈幾乎不能觸及,足趾動脈壓<40mmHg;

7.Rutherford6級

大塊組織缺損,超過跖骨平面,足部功能無法保留,其余標(biāo)準(zhǔn)同Rutherford5級。(標(biāo)準(zhǔn)踏車試驗(yàn)在15度斜面上,速度為每小時2英里,時間5分鐘)。

檢查

1.一般檢查

因患者多為老年人,可能存在多種伴隨疾病及動脈粥樣硬化危險因素,需全面檢查,包括血壓、血糖、血脂測定,及心、腦血管評估等。

2.特殊檢查

(1)節(jié)段性動脈收縮壓測定測量下肢動脈不同平面的壓力水平并雙側(cè)對比,如動脈存在明顯狹窄,則其遠(yuǎn)端壓力明顯降低,可初步確定動脈有無病變及其部位。

(2)踝肱指數(shù)(ABI)應(yīng)用多普勒血流儀與壓力計(jì),測算下肢踝部動脈收縮壓與上肢肱動脈收縮壓之比。靜息狀態(tài)下ABI一般在0.91~1.30之間,高于1.30提示動脈管壁僵硬不易壓癟;ABI在0.90~0.41之間提示存在輕-中度缺血;ABI≤0.40,提示存在嚴(yán)重缺血。另外還有趾臂指數(shù)(TBI)可以了解末端動脈病變情況。

(3)經(jīng)皮氧分壓測定通過測定局部組織的氧分壓,可間接了解局部組織的血流灌注情況,評價缺血程度;并可用來判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢,經(jīng)皮氧分壓過低,提示傷口不易愈合。

(4)彩色多普勒超聲為常用篩查手段,可見動脈硬化斑塊,管腔狹窄、閉塞等。該方法無創(chuàng)、方便且花費(fèi)較低,但對于治療的指導(dǎo)意義不大。

(5)CT血管成像(CTA)已成為下肢動脈硬化閉塞癥的首選檢查方法,可清楚顯示動脈病變的部位、范圍、程度;明確診斷,并為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由于需使用含碘造影劑,對腎功能可能造成影響,腎功能不全者慎用。

(6)磁共振血管成像(MRA)同CTA,亦可為下肢動脈動脈硬化閉塞癥提供明確的影像學(xué)診斷,優(yōu)點(diǎn)是無需使用含碘造影劑,但對鈣化的分辨能力差,并可能會高估病變的嚴(yán)重程度。

(7)數(shù)字減影血管造影(DSA)為診斷下肢動脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn),能確切顯示病變部位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況,延遲現(xiàn)象可評價遠(yuǎn)端流出道情況。DSA對于病變的評估及手術(shù)方式的選擇均具有重要意義,同時在有條件的醫(yī)院,可在造影的同時行血管腔內(nèi)治療,同期解決動脈病變。

診斷

下肢動脈硬化閉塞癥的典型臨床表現(xiàn),配合無創(chuàng)或有創(chuàng)血管檢查,診斷一般不難。

鑒別診斷

1.腰椎管狹窄

可表現(xiàn)為間歇性跛行癥狀,易與下肢動脈硬化閉塞癥早、中期癥狀相混淆,但該病的癥狀與體位明顯相關(guān),改變體位可使癥狀減輕或緩解,同時肢體動脈搏動正常,可資鑒別。

2.血栓閉塞性脈管炎

多見于青年男性,有吸煙史,伴游走性血栓性淺靜脈炎,累及四肢中小動脈,上肢動脈累及較遠(yuǎn)動脈硬化閉塞癥多見,造影的典型表現(xiàn)為中小動脈節(jié)段性閉塞,而在病變的動脈之間,可見管壁光滑的正常動脈,并可見許多細(xì)小的側(cè)支血管。

3.動脈栓塞

表現(xiàn)為“5P”征,即突然出現(xiàn)的肢體疼痛、蒼白、麻木、運(yùn)動障礙及動脈搏動減弱或消失,并常具有房顫、瓣膜病等易致動脈栓塞的病史。

治療

1.一般治療

動脈硬化是一種全身性疾病,應(yīng)整體看待和治療,包括控制血壓、血糖、血脂,嚴(yán)格戒煙等,并積極診治可能伴發(fā)的心腦血管疾病。在醫(yī)生指導(dǎo)下加強(qiáng)鍛煉,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成;并注意足部護(hù)理,避免皮膚破損、燙傷等。針對下肢動脈硬化閉塞癥的藥物治療,主要用于早、中期患者,或作為手術(shù)及介入治療的輔助。常用藥物包括:抗血小板藥,如阿司匹林、氯吡格雷等;血管擴(kuò)張及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成的藥物,如西洛他唑、安步樂克及前列腺素類藥物等。

2.手術(shù)治療

目的是重建動脈血流通道,改善肢體血供。手術(shù)指征包括:重度間歇性跛行,靜息痛,潰瘍或壞疽。手術(shù)方案的選擇應(yīng)綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道及患者的身體承受能力等。

(1)動脈旁路術(shù)應(yīng)用人工血管或自體大隱靜脈,于閉塞血管近、遠(yuǎn)端正常血管之間建立旁路,分解剖內(nèi)旁路與解剖外旁路。解剖內(nèi)旁路按照原正常的動脈血流方向構(gòu)建,符合人體的正常生理結(jié)構(gòu),為首選的方法;解剖外旁路適用于不能耐受手術(shù),以及解剖內(nèi)旁路走行區(qū)存在感染的患者。

(2)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于短段主、髂狹窄或閉塞的患者,由于腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展,目前已較少應(yīng)用,多作為動脈旁路術(shù)的輔助,以利構(gòu)建良好的吻合口。

(3)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)/支架植入術(shù)為微創(chuàng)治療方法,手術(shù)風(fēng)險低,恢復(fù)快。該方法經(jīng)動脈穿刺,輸送球囊導(dǎo)管至動脈狹窄或閉塞的部位,擴(kuò)張、重建動脈管腔,結(jié)合血管腔內(nèi)支架的使用,可獲得較好的臨床效果。以往該技術(shù)僅應(yīng)用于短段病變,隨著技術(shù)的進(jìn)步,目前對于長段閉塞性病變也可成功開通。目前是首選的一線治療。

預(yù)防

該病的預(yù)防主要在于嚴(yán)格控制動脈粥樣的硬化的危險因素,如嚴(yán)格監(jiān)測、控制血壓、血糖、血脂,嚴(yán)格戒煙,可延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)程,降低下肢動脈硬塞癥的發(fā)生率,并預(yù)防心腦血管不良事件的發(fā)生。

1.對存在上述一個或數(shù)個危險因素的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和診治可能存在的動脈狹窄、閉塞性病變。

2.對于已發(fā)生下肢動脈硬化閉塞癥的患者,應(yīng)早期加強(qiáng)鍛煉、嚴(yán)格用藥,并加強(qiáng)足部護(hù)理,避免皮膚破損及外傷等,以防病情加重。

3.對于已行手術(shù)或治療的患者,上述預(yù)防措施仍需堅(jiān)持應(yīng)用,以預(yù)防手術(shù)部位血管再狹窄及身體其他部位的動脈發(fā)生病變。

輕觸這里,加載下一頁

分享到