新華社南京９月１０日電（記者朱婉君、凌軍輝）“老百姓希望少花些錢(qián)把病治好，醫(yī)院希望在治好病的情況下多掙些錢(qián)，而醫(yī)保結(jié)算方式則起到支點(diǎn)的作用，如何把握好平衡，很難！”江蘇省淮安市人社局局長(zhǎng)江澤清近日接受記者采訪時(shí)說(shuō)，“我們通過(guò)科學(xué)的醫(yī)保結(jié)算方式，激勵(lì)約束醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保患三方利益趨于一致。”

２００３年以來(lái)，淮安探索醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，首創(chuàng)總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)?；鹪霈F(xiàn)的收不抵支狀況，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)有秩序、患者得到合理治療三方共贏。

“簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是參照‘工分制’分配醫(yī)?；鸬哪Ｊ?。”淮安市醫(yī)保中心主任陳樹(shù)國(guó)說(shuō)，我國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)方式中，“總額預(yù)付”是將醫(yī)?；鸢匆欢ㄒ?guī)則分配至各醫(yī)院，這樣做雖然能控制總額，但醫(yī)院可能在定額不足的情況下推諉病人。而“按病種付費(fèi)”較為科學(xué)，但不同病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整較難且總額難以控制。淮安探索的新方式就是在結(jié)合“總額付費(fèi)”和“病種付費(fèi)”的基礎(chǔ)上，參照“工分制”勞動(dòng)計(jì)量和分配原理，從而合理分配醫(yī)?；?。

淮安市醫(yī)保中心副主任王櫻介紹，中心篩選出涵蓋全市病例數(shù)９０％以上的常見(jiàn)病、多發(fā)病共８９２種，根據(jù)不同病種診治所產(chǎn)生的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一個(gè)病種賦予相應(yīng)的分值。大病重病分值高，小病輕病分值低，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)以出院病人累計(jì)的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

“假設(shè)闌尾炎、高血壓、心臟病這三種疾病的費(fèi)用比例為１：２：３，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每治療一例闌尾炎得１分，每治療一例心臟病得３分，以此類推，根據(jù)每個(gè)月可分配的醫(yī)?；?，計(jì)算出當(dāng)月總分值和每１分值的費(fèi)用，醫(yī)?；鸢创酥Ц?。”王櫻給記者舉例。

“同病同值”的付費(fèi)方式約束了過(guò)度治療亂象。同一病種，醫(yī)療費(fèi)用較低的醫(yī)院將得到相對(duì)較多的補(bǔ)償費(fèi)用，這就促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療費(fèi)用，營(yíng)造合理施治、合理用藥的氛圍。

醫(yī)保中心每月還組織專家進(jìn)行特例單議，提高特殊復(fù)雜病例或危重疾病的分值，消除醫(yī)生收治急危重癥病人時(shí)的顧慮，同時(shí)防止推諉病人、分解住院等行為。

王櫻認(rèn)為，保證“病種分值”結(jié)算辦法順利運(yùn)行的關(guān)鍵，一是要將不同病種的分值調(diào)整得更合理，二是要有強(qiáng)有力的監(jiān)管系統(tǒng)配合，“這樣才能有效堵住醫(yī)療費(fèi)用上的漏洞”。

“經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的利潤(rùn)幾乎沒(méi)有受到影響，與此同時(shí)，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)運(yùn)作則日益規(guī)范。”淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)姜麗說(shuō)。

如今，淮安“工分制”醫(yī)保模式已被廣東中山、江西南昌、湖南長(zhǎng)沙、安徽蕪湖等多地借鑒應(yīng)用，各界反響較好。