作者簡(jiǎn)介：劉剛主任，解放軍第306醫(yī)院，泌尿外科。
梗阻性無(wú)精子癥是由于輸精管道的梗阻使精子的運(yùn)輸發(fā)生障礙而產(chǎn)生的無(wú)精子癥。梗阻性無(wú)精子癥在男性不育中的發(fā)生率約為1% 。在無(wú)精子癥病人中，梗阻性原因所占的比例也較多，為42.4%－48% 。由于雙側(cè)精路梗阻導(dǎo)致精液或射精后的尿液中未見(jiàn)精子或生精細(xì)胞.
1）睪丸內(nèi)梗阻：
占梗阻性無(wú)精子癥的15%，后天性因素多于先天性因素（引起睪丸網(wǎng)和睪丸輸出管間的功能障礙），后天性因素如炎癥性和外傷性梗阻，常伴有附睪和輸精管的梗阻。
2）附睪梗阻：
附睪梗阻是梗阻性無(wú)精子癥的最常見(jiàn)原因，在FSH低于正常值高限的2倍的無(wú)精子癥中占30-67%。
先天性附睪梗阻常伴有先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD），這些病例中82%至少有1個(gè)纖維囊性病基因點(diǎn)突變，這種病常伴有附睪遠(yuǎn)端部分缺如和精囊發(fā)育不良。另一些先天性原因很罕見(jiàn)（附睪收集管和睪丸輸出管連接障礙，附睪部分發(fā)育不良或不發(fā)育）
先天性附睪梗阻還包括YOUNG氏綜合征，梗阻的原因主要是近端的附睪管腔內(nèi)纖維化所至。
獲得性附睪梗阻主要來(lái)自急性附睪炎（淋菌）和亞臨床型附睪炎（如衣原體）。急慢的外傷也可導(dǎo)致附睪損傷。
也可緣自外科手術(shù)梗阻，如附睪囊腫切除，附睪遠(yuǎn)端的手術(shù)操作。
3）輸精管梗阻
輸精管梗阻最常見(jiàn)的原因是因節(jié)育而行輸精管結(jié)扎術(shù)，約2-6%的患者要求輸精管復(fù)通吻合術(shù)，輸精管吻合術(shù)中發(fā)現(xiàn)5-10%因附睪管破裂導(dǎo)致附睪梗阻，常需行附睪輸精管吻合術(shù)。 輸精管梗阻也可發(fā)生于疝氣修補(bǔ)術(shù)后。
CBAVD是最常見(jiàn)的先天性輸精管因素，常為纖維囊性病的并發(fā)癥。單側(cè)輸精管不發(fā)育或部分缺如常伴對(duì)側(cè)精路異常者80%、腎發(fā)育不良20%。輸精管遠(yuǎn)端梗阻主要因CBAVD或疝氣修補(bǔ)手術(shù)時(shí)損傷。
4）射精管梗阻：
射精管梗阻在梗阻性無(wú)精子癥中占1-3%，主要原因有囊腫性和炎癥性兩種。囊性通常是先天性的（米勒管或尿道生殖竇囊腫、射精管囊腫），米勒管囊腫時(shí)射精管由于被囊腫壓迫而向側(cè)面移位，尿道生殖竇囊腫與一側(cè)或雙側(cè)的射精管相通,先天性或獲得性射精管完全梗阻常伴精液量少、果糖缺乏和PH酸性，精囊通常有脹大（前后徑大于15毫米）。
5）精道遠(yuǎn)端功能性梗阻
這可能是局部神經(jīng)性因素所致，由于輸精管平滑肌無(wú)力或射精管的高張力，這些異常與尿流動(dòng)力異常相關(guān)。盡管在青少年糖尿病或多囊腎患者中觀察到這些現(xiàn)象，但目前尚無(wú)病理依據(jù)，精子分析結(jié)果為無(wú)精子、弱精子、嚴(yán)重少弱精子。
下面重點(diǎn)敘述輸精管附睪吻合術(shù)的手術(shù)演變過(guò)程
最早雛形始于1903年，實(shí)際上僅僅是利用多個(gè)切開(kāi)的附睪管和開(kāi)放性輸精管腔之間形成瘺管，實(shí)現(xiàn)二者“吻合”。
真正意義上的輸精管和附睪管的吻合于1918年由Lespinasse首次完成，非顯微手術(shù)，效果很不理想。
1978年Silber首次應(yīng)用顯微外科手術(shù)行單根附睪管和輸精管的端端吻合。
1980年Wagenknecht應(yīng)用顯微外科技術(shù)嘗試輸精管附睪管的端側(cè)吻合。顯微外科的應(yīng)用，使術(shù)后復(fù)通率升至50-80%，致孕率11-56%。
1997年Berger使用新的顯微外科吻合技術(shù)----三角狀三針套疊輸精管附睪吻合術(shù)，復(fù)通率可達(dá)92%，并發(fā)癥降低。
2000年Marmar改良為橫向兩針套疊吻合。
2001年康奈爾Goldstein小組進(jìn)一步改良為縱向兩針套疊輸精管附睪吻合術(shù)，復(fù)通率和并發(fā)癥均優(yōu)于前者，《美國(guó)泌尿外科雜志》2003年5月在其封面特別介紹了該項(xiàng)技術(shù)，其介紹影像獲得了2003年度全美泌尿年會(huì)的一等獎(jiǎng)，被業(yè)界評(píng)價(jià)為自1978年首次開(kāi)展顯微外科輸精管附睪吻合以來(lái)25年間一次重大技術(shù)突破，目前在北美和歐洲已成為輸精管附睪吻合首選技術(shù)。
顯微外科輸精管附睪吻合方法和IVF/ICSI比較優(yōu)勢(shì)
1. 可通過(guò)自然受孕獲得后代
2. 成本效益高，即獲得每一個(gè)后代的成本低
3. IVF/ICSI技術(shù)對(duì)女性生理干擾較大
