“北京市醫(yī)改放大招了！”日前，《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》公布，方案明確所有在京公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)，到2017年底全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。

北京市集中了大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，好醫(yī)院、好醫(yī)生、好技術(shù)扎堆?！叭珖?guó)人民上協(xié)和”“留著最后一口氣、最后一筆錢(qián)到北京看病”，雖然夸張，卻也折射普遍現(xiàn)象。北京市的醫(yī)改舉措，因此格外引人關(guān)注。

此次方案總結(jié)了北京友誼醫(yī)院等5家醫(yī)院的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，改革管理體制，治“以藥補(bǔ)醫(yī)”頑疾。在此基礎(chǔ)上，推出防止“有病亂投醫(yī)”的分級(jí)診療、完善醫(yī)生薪酬體系。不僅回應(yīng)了各方關(guān)切，也讓人充滿(mǎn)期待。

我國(guó)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，要從1954年開(kāi)始算起。當(dāng)時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線(xiàn)，財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)貼，同時(shí)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品價(jià)格的15%加成留用。上世紀(jì)80年代后期，政府投入占比越來(lái)越少，醫(yī)院運(yùn)行成本卻越來(lái)越高。醫(yī)院要“養(yǎng)活自己”，一個(gè)重要的收入渠道，就是藥品加成收入以及醫(yī)療服務(wù)收入。而醫(yī)療服務(wù)即各種醫(yī)療活動(dòng)的費(fèi)用一直比較低廉，相應(yīng)的是，藥品、耗材的收入節(jié)節(jié)攀高。目前，這已占據(jù)醫(yī)院收入的四成以上，成為醫(yī)院的收入大頭。

在很多發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)院藥品收入一般只占10%—20%，醫(yī)療服務(wù)收入反而占大頭，醫(yī)院“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，收支結(jié)構(gòu)合理，醫(yī)生因而能夠也愿意專(zhuān)心治病。而在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)院收入與藥品收入直接掛鉤，醫(yī)院通過(guò)多開(kāi)藥、用貴藥增加收入，不規(guī)范的診療行為難以避免?？床≡絹?lái)越貴，醫(yī)患關(guān)系惡化，并形成灰色的藥品購(gòu)銷(xiāo)利益鏈，影響了醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。要打破“藥品利益”，醫(yī)院、醫(yī)生、藥商、患者、政府就可能“一損俱損”。歷史與現(xiàn)實(shí)的原因、復(fù)雜而交錯(cuò)的利益，考驗(yàn)著改革的智慧、勇氣和決心。

2012年，北京友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院等5家公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開(kāi)改革，取消藥品加成，同時(shí)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保實(shí)時(shí)補(bǔ)償。改革成效明顯，截至去年10月門(mén)診患者的次均醫(yī)療費(fèi)減少54元，下降12.6%，次均藥費(fèi)減少83元，下降27.6%，住院患者例均醫(yī)療費(fèi)減少1706元。15%的藥品加成，整體“平移”為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。這樣“暗賬變明賬”的利益計(jì)算，讓制度設(shè)計(jì)更科學(xué)合理，給了自我革命以底氣和勇氣。

不過(guò)，這樣的改革舉措，僅僅是成功的第一步，仍有很多現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題待解。醫(yī)藥分開(kāi)改革，讓這些試點(diǎn)醫(yī)院成為藥費(fèi)洼地，很多人尤其是外地患者，到別的醫(yī)院看病，到試點(diǎn)醫(yī)院抓藥。另外，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品采購(gòu)方式、支付方式改革等，還沒(méi)有進(jìn)一步開(kāi)展，難以從根本上形成合理的收入結(jié)構(gòu)，并最終倒逼出管理機(jī)制的轉(zhuǎn)變。

從這個(gè)角度看，治療“以藥補(bǔ)醫(yī)”的頑疾，不是單純?nèi)∠幤芳映?，必須同步建立公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，完善藥品的采購(gòu)方式，改變醫(yī)保支付方式，才不致“按下葫蘆浮起瓢”。如果沒(méi)有“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)及財(cái)政、人事、分配等配套措施的改革，就難免“換湯不換藥”，讓改革難以落地。而北京改革試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)也表明，唯有把各個(gè)環(huán)節(jié)、各方利益都納入“改革一盤(pán)棋”，才有可能把這盤(pán)棋下活、下好。

如何總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，牽住醫(yī)改“牛鼻子”，打好這場(chǎng)點(diǎn)、線(xiàn)、面結(jié)合的戰(zhàn)役，解決這個(gè)“世界級(jí)難題”，實(shí)屬不易。在剛剛結(jié)束的全國(guó)兩會(huì)上，福建三明的醫(yī)改廣受代表委員好評(píng)。情況更加復(fù)雜的北京，能否成就“北京經(jīng)驗(yàn)”，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)務(wù)人員、政府“三滿(mǎn)意”的效果，我們充滿(mǎn)期待。

（《人民日?qǐng)?bào)》2016年03月18日 05版）