作者簡介：劉佩林，解放軍第306醫(yī)院，心血管內(nèi)科。

經(jīng)常有人到心內(nèi)科門診咨詢—— “心臟經(jīng)常咯噔咯噔的跳，能感覺出來，很不舒服”，做個心電圖一般還發(fā)現(xiàn)不了什么問題。醫(yī)生通常會如此答復(fù)：這樣的感覺可能是“早搏”，大部分屬正?，F(xiàn)象，多會在勞累和休息不好時出現(xiàn)，注意休息可減少這種情況發(fā)生。可是，簡單的幾句話難以解除老百姓對“早搏”的神秘感乃至恐懼感——它是不是?。啃璨恍枰委?？筆者在此揭開一下“早搏”的神秘面紗！

一、基本概念

過早搏動（premature beat）亦稱期前收縮，期外收縮，簡稱早搏。是一種提早的異位心搏，按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種，其中以室性最多見，其次為房性，竇性過早搏動罕見，過早搏動是常見的異位心律。可發(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上。可偶發(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。

二、病理病因

過早搏動可發(fā)生于正常人。但心臟神經(jīng)官能癥與器質(zhì)性心臟病患者更易發(fā)生。情緒激動，神經(jīng)緊張，疲勞，消化不良，過度吸煙、飲酒或喝濃茶等均可引起發(fā)作，亦可無明顯誘因，洋地黃、鋇劑、奎尼丁、擬交感神經(jīng)類藥物、氯仿、環(huán)丙烷麻醉藥等毒性作用，缺鉀以及心臟手術(shù)或心導(dǎo)管檢查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病變、心臟病、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病、二尖瓣脫垂等常易發(fā)生過早搏動。

可能通過多種方式產(chǎn)生：（1）異常自律性所致沖動形成異常。在某些條件下，如竇性沖動到達(dá)異位起搏點處時由于魏登斯基現(xiàn)象，使該處閾電位降低及舒張期除極坡度改變而引起過早搏動。病變心房，心室或浦頃野纖維細(xì)胞膜對不同離子通透性改變，使快反應(yīng)纖維轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)纖維，舒張期自動除極因而加速，自律性增強，而產(chǎn)生過早搏動。（2）折返現(xiàn)象。環(huán)行折返或局灶性微折返如折返途徑相同則過早搏動形態(tài)一致；如折返中傳導(dǎo)速度一致，則過早搏動與前一搏動的配對時間固定。（3）平行收縮。（4）觸發(fā)激動。

三、臨床表現(xiàn)

過早搏動可無癥狀，亦可有心悸或心跳暫停感。頻發(fā)的過早搏動可致（因心排血量減少引起）乏力、頭暈等癥狀，原有心臟病者可因此而誘發(fā)或加重心絞痛或心力衰竭。聽診可發(fā)現(xiàn)心律不規(guī)則，早搏后有較長的代償間歇。早搏的第一心音多增強，第二心音多減弱或消失。早搏呈二或三聯(lián)律時，可聽到每兩或三次心搏后有長間歇。早搏插入兩次正規(guī)心搏間，可表現(xiàn)為三次心搏連續(xù)。脈搏觸診可發(fā)現(xiàn)間歇脈搏缺如。

四、檢查方法

過早搏動的共同心電圖特征，為較基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。

1、房性過早搏動：P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與基本心律的P波不同，P-R間期>0.12s。QRS波大多與竇性心律的相同，有時稍增寬或畸形，伴ST及T波相應(yīng)改變的稱為心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，需與室性過早搏動鑒別。房性過早搏動伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)時畸形QRS波群前可見提早畸形的P波。提早畸P波之后也可無相應(yīng)的QRS波，稱為阻滯性房性早搏。需與竇性心律不齊或竇性靜止鑒別。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可確診為阻滯性房性早搏。房性早搏沖動常侵入竇房結(jié)，使后者提前除極，竇房結(jié)自發(fā)除極再按原周期重新開始，形成不完全性代償間歇，偶見房性早搏后有完全性代償間歇。

2、房室交接處性過早搏動：除提早出現(xiàn)外，其心電圖特征與房室交接處性逸搏相似。早搏沖動侵入竇房結(jié)的形成不完全性代償間歇，不干擾竇房結(jié)自發(fā)除極的則形成完全性代償間歇。

3、室性過早搏動：QRS波群提早出現(xiàn)，其形態(tài)異常，時限大多>0.12s，T波與QRS波主波方向相反，ST隨T波移位，其前無P波。發(fā)生束支近端處的室性早搏，其QRS波群可不增寬。室性早搏后大多有完全代償間歇?；拘穆奢^慢時，室性早搏可插入于兩次竇性心搏之間，形成插入型室性早搏。偶見室性早搏逆?zhèn)髦列姆康哪嫘蠵波，常出現(xiàn)于室性早搏的ST段上。

房性或室性早搏有時由兩個以上異位起搏點產(chǎn)生，心電圖表現(xiàn)為二種或二種不同形態(tài)、配對間期不等的早搏，稱為多源性早搏。連續(xù)二次或三次和以上的早搏分別稱為連發(fā)和短陣心動過速。

五、疾病診斷

心臟的正常搏動起源于竇房結(jié)，如果由心臟其他部位發(fā)出，醫(yī)學(xué)上則稱之為早搏，早搏可分為竇性，房性，結(jié)性和室性四種，以室性最多見，其次為房性，竇性極少見，在臨床所見的異位心律中，以早搏最為常見，分為功能性和病理性兩類，功能性早搏一般不需要特殊治療，病理性早搏則需要及時進(jìn)行處理，否則可能引起嚴(yán)重后果，甚至危及生命，因此，不僅是醫(yī)生，一般人都應(yīng)當(dāng)了解和掌握功能性和病理性早搏的鑒別知識，及時進(jìn)行判斷，這對于疾病的預(yù)防和治療具有重要意義。

1、功能性早搏：在中青年人中并不少見，大多數(shù)查不出病理性誘因，往往是在精神緊張，過度勞累，吸煙，酗酒，喝濃茶，飲咖啡后引起的，一般出現(xiàn)在安靜或臨睡前，運動后早搏消失，功能性早搏一般不影響身體健康，經(jīng)過一段時間，這種早搏大多會不治而愈，故無須治療，但平時應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免過度緊張和疲勞，思想樂觀，生活有規(guī)律，不暴食，過量飲酒，每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

2、病理性早搏：患心肌炎，冠狀動脈粥樣硬化心臟病，風(fēng)濕性心臟病，甲亢性心臟病，二尖瓣脫垂及洋地黃中毒時，也常出現(xiàn)早搏，這屬于病理性早搏，常見于下列情況：發(fā)生于老年人或兒童;運動后早搏次數(shù)增加;原來已確診為心臟病者;心電圖檢查除發(fā)現(xiàn)早搏外，往往還有其他異常心電圖改變，對于病理性早搏，應(yīng)高度重視，及早上醫(yī)院作心電圖檢查，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥治療，如果出現(xiàn)嚴(yán)重的和頻繁發(fā)作的早搏，最好住院進(jìn)行觀察治療。

六、并發(fā)癥

本病會誘發(fā)室性心動過速，心室顫動，在嚴(yán)重的情況下還會導(dǎo)致心性猝死。

1、室性心動過速：室性心動過速是指起源于希氏束分叉處以下的3~5個以上寬大畸形QRS波組成的心動過速，與陣發(fā)性室上形式上心動過速相似，但癥狀比較嚴(yán)重，小兒煩躁不安，蒼白，呼吸急促，年長兒可訴心悸，心前區(qū)疼痛，嚴(yán)重病例可有昏厥，休克，充血性心力衰竭者等，發(fā)作短暫者血液動力學(xué)的改變較輕，發(fā)作持續(xù)24小時以上者則可發(fā)生顯著的血液動力學(xué)改變，體檢發(fā)現(xiàn)心率增快，常在150次/min以上，節(jié)律整齊，心音可有強弱不等現(xiàn)象。

2、心室顫動(VF)：是由于許多相互交叉的折返電活動波引起,其心電圖表現(xiàn)為混亂的記錄曲線，VF常可以致死,除非用直流電去顫(用胸部重?fù)艋蚩剐穆墒СＫ幬锶ヮ濍y以奏效)。

3、心性猝死：猝死系一臨床綜合征，指平素看來健康或病情已基本恢復(fù)或穩(wěn)定者，突然發(fā)生意想不到的非人為死亡，大多數(shù)發(fā)生在急性發(fā)病后即刻至一小時內(nèi)，最長不超過6小時者，主要由于原發(fā)性心室顫動，心室停搏或電機械分離，導(dǎo)致心臟突然停止有效收縮功能者。

七、治療方法

應(yīng)參考有無器質(zhì)性心臟病，是否影響心排血量以及發(fā)展成為嚴(yán)重心律失常的可能性而決定治療原則。

1、無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的過早搏動，大多不需特殊治療。有癥狀者宜解除顧慮，由緊張過度情緒激動或運動誘發(fā)的過早搏動可試用鎮(zhèn)靜劑和β-受體阻滯劑。頻繁發(fā)作，癥狀明顯或伴有器質(zhì)性心臟病者，宜盡快找出早搏發(fā)作的病因和誘因，給予相應(yīng)的病因和誘因治療，同時正確識別其潛在致命可能，積極治療病因和對癥治療。

2、除病因治療外，可選用抗心律失常藥物治療，房性和房室交接處早搏大多選作用于心房和房室交接處的Ⅰa、Ⅰc、Ⅱ、Ⅳ類藥，而室性早搏則多選用作用于心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。有潛在致命危險的室性早搏常需緊急靜脈給藥。以Ⅰb類為首選。急性心肌梗塞初期仍常首選靜脈內(nèi)利多卡因。心肌梗塞后若無禁忌，則常用β-阻滯劑治療。原發(fā)或繼發(fā)性QT間期延長綜合征患者，禁用Ⅰ類藥，原發(fā)性者可選用β-阻滯劑、苯妥英或卡馬西平。繼發(fā)性者去除病因，宜用異丙腎上腺素或心房或心室起搏治療。