作者簡(jiǎn)介：顧建文，著名腦外科專(zhuān)家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事。

結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散致中樞神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤可同時(shí)合并肺部等其他部位的結(jié)核病，但也可以單獨(dú)存在。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)與其他顱內(nèi)占位病變相似，無(wú)典型特征。有體重下降、低熱和顱內(nèi)壓升高癥狀，表現(xiàn)為腦膜刺激征、局灶神經(jīng)功能缺失和癲癇的例數(shù)相對(duì)較少。腦脊液化驗(yàn)也無(wú)明顯特征，腦脊液呈蛋白偏高、糖偏低改變，合并有結(jié)核性腦膜炎。顱內(nèi)結(jié)核瘤在影像學(xué)上復(fù)雜多變且無(wú)明顯特點(diǎn)，與一些其他顱內(nèi)占位病變很難鑒別。結(jié)核瘤以多發(fā)病灶為主，而單發(fā)病變相對(duì)少見(jiàn)。臨床上的多發(fā)結(jié)核瘤病例相對(duì)更容易確診，而且一般不適合手術(shù)治療。腦內(nèi)的結(jié)核瘤以額葉最為多見(jiàn)，其他部位也可能發(fā)生，一般位于皮層下。CT和MRI是最常用的影像學(xué)檢查，不同分期的結(jié)核瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)均不相同，最常見(jiàn)的成熟期結(jié)核瘤在CT或MRI上均表現(xiàn)為中心壞死的環(huán)形強(qiáng)化病變。但腦膿腫、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他病變也可有與之相同或相似的影像學(xué)表現(xiàn)。有人認(rèn)為磁共振波譜分析（magnetic

resonance spectroscopy，MRS）能增加診斷結(jié)核瘤的特異性。結(jié)核瘤在MRS上有較高的脂質(zhì)和膽堿峰，而N-乙酰天門(mén)冬氨酸和肌酸峰較低。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤如果診斷明確，抗結(jié)核藥物治療應(yīng)是首選治療方案。經(jīng)過(guò)抗結(jié)核藥物治療后，絕大多數(shù)結(jié)核瘤會(huì)縮小或消失。

目前對(duì)于治療采用的藥物和治療時(shí)間的長(zhǎng)短還存在爭(zhēng)論。臨床上常采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平和異煙肼的聯(lián)合用藥方案，用藥周期為12~18個(gè)月。多項(xiàng)研究表明結(jié)核病的早期診斷和治療對(duì)于結(jié)核病的預(yù)后至關(guān)重要，而中樞神經(jīng)結(jié)核瘤臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上均無(wú)明顯特點(diǎn)，誤診率高，因此最后診斷仍依賴(lài)于病理檢查。病理標(biāo)本的獲取方式包括立體定向活檢術(shù)和直接手術(shù)切除。立體定向活檢術(shù)僅適用于診斷更傾向于結(jié)核瘤以外的其他病變或不能耐受手術(shù)的患者。對(duì)于診斷不明確或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)行性加重、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的患者，積極開(kāi)顱手術(shù)切除病變更為適合。結(jié)核瘤在腦內(nèi)一般位置表淺，多為類(lèi)圓形的腫物，與正常腦組織有清晰的界限，供血不豐富，易手術(shù)完整切除。目前，微侵襲神經(jīng)外科的概念已經(jīng)在神經(jīng)外科領(lǐng)域被廣泛認(rèn)同并應(yīng)用。結(jié)核瘤切除手術(shù)的術(shù)者在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病情，制定最佳手術(shù)入路，手術(shù)時(shí)在顯微鏡下應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)小心分離切除，全切病變的同時(shí)努力做到對(duì)正常腦組織的最小侵襲。本組病例的死亡率是9%，與先前一些研究和報(bào)告的死亡率相吻合。結(jié)核瘤手術(shù)的死亡原因一方面是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變手術(shù)操作本身存在很大風(fēng)險(xiǎn)，尤其是深部或臨近腦干、丘腦等重要結(jié)構(gòu)的病變，另一方面是患者可能合并有肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的機(jī)率?？傊袠猩窠?jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤在臨床上多不典型，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查綜合診斷，診斷不明確時(shí)應(yīng)積極行病理活細(xì)胞檢查或手術(shù)切除。手術(shù)結(jié)合抗結(jié)核藥物治療是診治中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤的有效手段。

手術(shù)治療在顯微鏡下行手術(shù)切除治療。病變多位于大腦或小腦皮層下，首先臨近病變的非功能區(qū)皮層造一小的瘺口，探查到病變后再行切除。如果病變較小，術(shù)中應(yīng)沿瘤體與腦組織邊界小心剝離，避免損傷正常腦組織，病變一般供血不豐富且與周?chē)X組織有明顯邊界，可完整摘除瘤體。如果瘤體較大，可先進(jìn)行瘤內(nèi)減壓，再分離瘤體與周?chē)X組織粘連，最后完全切除瘤體。術(shù)前行正規(guī)抗結(jié)核治療。術(shù)后均行正規(guī)抗結(jié)核治療1年。 病理檢查結(jié)核瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)特征性的干酪樣壞死。所有病例均有相同的病理特征，表現(xiàn)為中心干酪樣壞死的炎性肉芽腫，可見(jiàn)散在淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞和朗格罕巨細(xì)胞。不同的是肉芽腫的范圍和壞死的程度。