混合性尿失禁( mixed urinary incontinence，MUI) 是指既與尿急有關(guān)，又與用力、噴嚏和咳嗽等有關(guān)的不自主尿液流出。目前，MUI 在女性尿失禁中占很大部分，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。由于MUI 同時(shí)存在壓力性尿失禁( stress urinary incontinence，SUI )和急迫性尿失禁( urgency urinaryincontinence，UUI) 的癥狀，是一種比較復(fù)雜的膀胱尿道功能障礙，因此臨床處理十分棘手。國際上很多國家對(duì)MUI 的流行病學(xué)均做過相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)不同國家間MUI患病率( 29% ～61%) 差異很大，而西方國家MUI患病率基本一致，亞洲國家MUI患病率比西方國家明顯偏低，且隨著年齡的增加，MUI患病率呈上升趨勢，文化程度越高，其MUI患病率越低。

MUI的治療大致可分為5類：生活方式干預(yù)、盆底肌訓(xùn)練、膀胱訓(xùn)練、藥物治療和介入治療。國際尿失禁咨詢委員會(huì)推薦MUI的初始治療以保守治療為主，一線治療( Grade A) 包括：生活方式干預(yù)、盆底肌訓(xùn)練〔針對(duì)SUI 或膀胱過度活動(dòng)癥( OAB) 〕、膀胱訓(xùn)練( Bladder training，針對(duì)OAB) 、抗毒蕈堿藥物( 針對(duì)OAB或UUI) 。MUI 初始治療一般為8 ～12 周，首先治療患者最為困擾的癥狀( GradeC) 。

1 生活方式干預(yù)

除年齡、陰道分娩等獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，盆腔器官膨出、慢性盆腔疼痛( CPP) 、盆腔手術(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、絕經(jīng)狀態(tài)、肥胖、高血壓和糖尿病等均為MUI患病的危險(xiǎn)因素。因此，積極預(yù)防及治療基礎(chǔ)疾病、控制體質(zhì)量、減少咖啡因的攝入，應(yīng)作為女性MUI治療的一線選擇。

2 物理治療

系統(tǒng)評(píng)價(jià)支持盆底肌訓(xùn)練作為SUI、UUI、MUI 的一線治療，但是需要至少3個(gè)月的訓(xùn)練。盆底肌訓(xùn)練相比未治療或無效治療的患者更可能治愈或者改善，如生活質(zhì)量改善、每天尿失禁次數(shù)減少、短時(shí)間尿墊測試的漏尿量減少，且很少有不良事件的報(bào)道。相比OAB/UUI，盆底肌訓(xùn)練對(duì)那些在監(jiān)督下堅(jiān)持至少3個(gè)月的女性SUI患者療效更好。盆底肌訓(xùn)練的方案是多樣的，如管理方式不同( 總體、個(gè)人、分組) 、訓(xùn)練形式不同( 一對(duì)一訓(xùn)練、組對(duì)組訓(xùn)練) 、訓(xùn)練方式不同( 收縮的類型、訓(xùn)練的頻率)等。但對(duì)于盆底肌訓(xùn)練最佳方案，目前證據(jù)仍不充分，很少有一致的證據(jù)顯示女性接受規(guī)律監(jiān)督訓(xùn)練( 如1 次/周) 療效好于很少或未接受監(jiān)督的盆底肌訓(xùn)練患者，因此有學(xué)者建議在訓(xùn)練期間，給予MUI患者適度頻次的約定訓(xùn)練。反饋和生物反饋是盆底肌訓(xùn)練對(duì)于女性SUI、UUI 和MUI 的輔助治療，盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋比單獨(dú)接受盆底肌訓(xùn)練療效更好，原因可能在于接受生物反饋治療有更多的機(jī)會(huì)與專業(yè)人員接觸，使患者更容易了解盆底肌肉的正確收縮，提高盆底肌訓(xùn)練的療效。但是仍需要進(jìn)一步的研究來辨別是生物反饋本身還是因和專業(yè)人員接觸增多或其他原因?qū)е碌寞熜г黾?。膀胱?xùn)練和盆底肌訓(xùn)練作為目前治療無認(rèn)知障礙的UUI 患者的一線治療方法，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)設(shè)備，如后脛神經(jīng)刺激、骶神經(jīng)刺激可作為對(duì)生活方式干預(yù)無效的SUI 患者的另一種選擇。另外，目前有多種技術(shù)的電刺激被廣泛用于治療女性尿失禁，以改善SUI、UUI 和MUI 的癥狀，然而所謂治療效益的大小目前尚未明確。有研究顯示，陰道電刺激對(duì)SUI 療效顯著，但是UUI 和MUI則有相反的結(jié)果。通過短時(shí)間隨訪發(fā)現(xiàn)脛神經(jīng)和陰道刺激在治療SUI 方面療效較好，骶神經(jīng)刺激對(duì)難治性的患者顯示出較好的效果，但目前仍沒有大量的數(shù)據(jù)支持使用陰道電刺激治療女性UUI，所以對(duì)于其他電刺激療法效益大小的比較，有必要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和長期隨訪。

3 藥物治療

目前尚存在一些藥物用于MUI的治療，包括抗毒蕈堿藥、雌激素替代療法( 用于絕經(jīng)后的婦女)和多巴胺、血清素、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等抗毒蕈堿藥物對(duì)于SUI是有效的，主要是通過拮抗M受體( 主要是M3受體)以抑制逼尿肌收縮而緩解尿急、尿頻和尿失禁癥狀。M受體除在膀胱分布外，還分布于腮腺、頜下腺等外分泌腺及小腸平滑肌和瞳孔括約肌等平滑肌中。因此，抗毒蕈堿藥物的使用會(huì)引起口干、便秘和視物模糊等不良反應(yīng)的發(fā)生，從而導(dǎo)致患者藥物治療中斷率( 4% ～31%) 增高，依從性較差。2002年美國泌尿外科學(xué)術(shù)會(huì)議曾報(bào)道抗毒蕈堿藥物治療不穩(wěn)定膀胱患者2250例，發(fā)現(xiàn)對(duì)女性UUI 的Ⅰ～Ⅱ度MUI有效，但無對(duì)照研究。Khullar等研究也發(fā)現(xiàn)，抗毒蕈堿劑( 托特羅定) 能顯著減少女性MUI的癥狀，并可改善包括尿頻、尿急等SUI的癥狀。還有其他藥物治療，如米拉貝隆和肉毒桿菌毒素等可作為對(duì)生活方式干預(yù)不成功的女性SUI的另一種選擇。目前認(rèn)為，雌激素缺乏可能是女性尿失禁發(fā)展過程中的一個(gè)病理因素，使用局部雌激素治療尿失禁可能會(huì)有所改善，但是其長期療效尚不明確。相反，使用結(jié)合雌激素的全身激素替代療法可能會(huì)加重尿失禁。雌激素治療存在很多方面的問題：如雌激素種類和劑量、給藥方式、不良反應(yīng)等。有研究表明，長期使用雌激素會(huì)加大患子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此雌激素治療應(yīng)該被限制在特定時(shí)期內(nèi)，用于絕經(jīng)后的女性，特別是針對(duì)那些未做過子宮切除的女性。度洛西汀草酸鹽是一種結(jié)合血清素或去甲腎上腺素再攝取抑制劑的是唯一一個(gè)首次證明療效的治療UUI的藥物，并可能對(duì)MUI也有較好的療效。目前，信息支持使用的抗毒蕈堿劑作為初始治療MUI的藥物，還需要長期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。但由于藥物引起的不良反應(yīng)，因此藥物治療一般不被推薦使用。

4 手術(shù)治療

手術(shù)治療對(duì)于同時(shí)具有SUI和UUI的MUI有肯定療效，但其治愈率仍低于單純UUI。有研究對(duì)比尿道下懸吊術(shù)和奧昔布寧治療MUI，結(jié)果顯示，手術(shù)治療比藥物治療更有效；傳統(tǒng)吊帶術(shù)( traditional slings) 比經(jīng)尿道注射治療更有效，且平均花費(fèi)更少；傳統(tǒng)吊帶術(shù)和微創(chuàng)吊帶術(shù)( minimally invasive slingoperations) 在短期內(nèi)似乎同樣有效，但微創(chuàng)吊帶術(shù)手術(shù)時(shí)間短，并可減少圍術(shù)期并發(fā)癥( 如膀胱穿孔) 、術(shù)后排尿功能障礙和膀胱逼尿肌的癥狀。然而，由于隨訪時(shí)間短、樣本量少，尤其是在識(shí)別不良反應(yīng)發(fā)生率時(shí)的差異性，這些研究的證據(jù)也是多變的。傳統(tǒng)吊帶術(shù)和陰道懸吊術(shù)患者主觀報(bào)道，兩種手術(shù)后1年內(nèi)均有效，但陰道懸吊術(shù)由于使用留置導(dǎo)尿管的時(shí)間較短，可減少長期排尿功能障礙，伴有較少的圍術(shù)期并發(fā)癥；而傳統(tǒng)吊帶術(shù)可降低20%膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，增加50%尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前，還缺乏可靠的證據(jù)證明傳統(tǒng)吊帶術(shù)較其他外科或保守治療的管理措施效果好。有報(bào)道顯示，尿道中段懸吊術(shù)對(duì)于MUI的壓力性癥狀有較好的療效，對(duì)于急迫性癥狀的療效小于壓力性癥狀，且變化不定。但研究也發(fā)現(xiàn)，MUI患者在術(shù)后( 恥骨陰道懸吊術(shù)或尿道中段懸吊術(shù)) 容易出現(xiàn)持續(xù)的OAB癥狀和UUI癥狀，因此術(shù)前必須進(jìn)行各種評(píng)估，以便精確地判斷術(shù)后結(jié)果，手術(shù)的操作及執(zhí)行應(yīng)該謹(jǐn)慎，患者也應(yīng)該仔細(xì)考慮和選擇。研究表明，40%的MUI患者在合成吊索術(shù)后均可出現(xiàn)持續(xù)的急迫性癥狀，手術(shù)對(duì)于壓力性癥狀的改善有相對(duì)肯定的療效，但對(duì)于急迫性癥狀的改善尚存在爭議，加之手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，故與最終治療的效果及患者的效益還需進(jìn)一步評(píng)估。

總之選擇一種最佳的治療方法用于治療女性MUI是困難的，單一的治療方法對(duì)緩解女性SUI、UUI癥狀是不足的，最適宜女性MUI 的治療可能是綜合的治療方法。目前尚無明確的研究表明藥物治療結(jié)合生活方式干預(yù)及物理治療的療效弱于手術(shù)治療，故臨床工作時(shí)應(yīng)首先考慮保守治療，其次在評(píng)估好各項(xiàng)手術(shù)指征的前提下可考慮采取手術(shù)治療。（劉剛主任 解放軍306醫(yī)院泌尿外科）