作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導(dǎo)師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)外科副主委，中華醫(yī)學(xué)會理事。

腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征．腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。防治腦卒中西藥中有：拜阿司匹林、氯比格雷、腦活素片、彌可保等，都是療效比較可靠的。香蕉、土豆、富含維生素C多的食物等，古代稱為腦中風(fēng)。“中”為打擊之意，又為矢石之中；“風(fēng)”善行而數(shù)變，又如暴風(fēng)疾至，古人將此類疾病癥狀與所觀察的自然現(xiàn)象聯(lián)系起來，用比喻的方法為疾病命名，中風(fēng)就此得名。腦中風(fēng)是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見的難治性疾病，祖國醫(yī)學(xué)將其列為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大疑難病之首，存在著明顯三高（發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高）現(xiàn)象。根據(jù)統(tǒng)計中國每年發(fā)生腦中風(fēng)病人達200萬。發(fā)病率高達120/10萬。現(xiàn)幸存中風(fēng)病人700萬，其中450萬病人不同程度喪失勞動力和生活不能自理。致殘率高達75%。中國每年中風(fēng)病人死亡120萬。已得過腦中風(fēng)的患者，還易再復(fù)發(fā)，每復(fù)發(fā)一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施預(yù)防復(fù)發(fā)。

兒童腦卒中pediatric stroke發(fā)病率雖相對偏低，但已成為兒童病死率增高的主要原因之一。兒童腦卒中的危險因素較成年人更為復(fù)雜，臨床診斷極為困難。動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病、酗酒及吸煙等成人腦卒中危險因素在兒童腦卒中病例中甚為少見。近10年來，人們對兒童腦卒中危險因素的認(rèn)識有了進一步提高，許多病例腦卒中的發(fā)作與疾病觸發(fā)因素存在一定關(guān)系。最常見的觸發(fā)因素包括外傷、感染、先天性疾病或者鐮狀細(xì)胞性貧血等，這些都易導(dǎo)致患者血栓形成，并引發(fā)缺血性腦卒中。鐮狀細(xì)胞性貧血和其他血液高凝狀態(tài)(如抗凝血酶Ⅲ缺乏等)常見于西方國家的兒童腦卒中病例，但在我國漢族兒童中十分罕見，維生素K缺乏是出血性腦卒中病例最為常見的病因，而西方發(fā)達國家出血性腦卒中患兒以腦血管動脈、靜脈畸形為首要病因。先天性疾病在兒童腦卒中發(fā)病中占有重要地位。如自發(fā)性基底動脈環(huán)閉塞癥(即煙霧病，Moyamoya病)患者多在10歲前起病，表現(xiàn)為顱內(nèi)多部位梗死，血管造影顯示鞍床上雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或阻塞，可延伸至大腦前、中動脈近端。高胱氨酸尿癥、?；拾贝技喝擒彰溉狈ΠY(法布里病)和線粒體腦肌病伴腦卒中樣發(fā)作(MELAS)患者發(fā)生腦卒中的危險性增高。高胱氨酸尿癥是常染色體隱性遺傳疾病，胱硫醚合成酶缺陷是導(dǎo)致該病的最常見酶缺乏之一。當(dāng)含硫氨基酸在上皮細(xì)胞累積達到毒性濃度時，可能導(dǎo)致內(nèi)皮損害、脫落，然后血小板被激活，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。由先天性心臟病心臟栓子引起的腦卒中病例在各種缺血性腦卒中病例中占1/ 5～3/ 5，因此先天性心臟病是兒童腦卒中的重要危險因素。室間隔缺損、法樂氏四聯(lián)癥、房間隔缺損或卵圓孔未閉患者正常情況下左心室壓力高于右心室，血液自左向右分流，但在右心室血液流出受阻、肺動脈狹窄或肺動脈高壓等情況下，血液流動的梯度發(fā)生逆轉(zhuǎn)，心臟血栓從靜脈流向動脈系統(tǒng)，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。感染與兒童缺血性腦卒中的發(fā)生也有密切的關(guān)聯(lián)。缺血性腦卒中常是腦膜炎、腦炎、腦膿腫及敗血癥等的并發(fā)癥。水痘、人免疫缺陷病毒、流感細(xì)小病毒組B19及流感病毒A等病毒感染均與兒童缺血性腦卒中的發(fā)生相關(guān)。

隨著診斷技術(shù)的提高，兒童腦卒中的檢出率越來越高，診斷時需注意其亞類診斷，包括腦靜脈竇血栓形成、動脈缺血性腦卒中及暫時性缺血性發(fā)作。在腦靜脈竇血栓形成過程中患兒主要表現(xiàn)為頭痛、驚厥、嗜睡、局灶性或全身性神經(jīng)功能缺陷，核磁共振成像(MRI)、磁共振血管成像及計算機斷層掃描(CT)等影像學(xué)檢查可證實患兒血栓形成。動脈缺血性腦卒中患兒通常表現(xiàn)為急性起病的神經(jīng)功能缺陷。新生兒病例可能還伴有其他腦病征象，也可能以驚厥為惟一表現(xiàn)。MRI、CT等影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)相吻合的腦動脈區(qū)域腦實質(zhì)梗塞灶。暫時性缺血性發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)病24小時內(nèi)可以完全恢復(fù)的急性發(fā)作性局灶性神經(jīng)功能缺陷，此類病例頭顱影像學(xué)檢查未見與臨床表現(xiàn)相一致的實質(zhì)性腦梗塞灶。血管造影陰性的腦血管炎需經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，其通常僅累及小血管，而且腦損傷模式與傳統(tǒng)大血管區(qū)域不相一致，故而也不能達到動脈缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦血栓形成和腦栓塞都可引起缺血性腦卒中，兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同，不可混為一談。前者是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、軟化、壞死而產(chǎn)生偏癱、失語、感覺障礙等一系列中樞神經(jīng)癥狀，多起病緩慢，起病前一般有先兆癥狀，病情常于起病數(shù)十小時或數(shù)日內(nèi)達到高峰。后者是由于腦血管被血流帶來的固體、氣體及液體等栓子阻塞而引起，發(fā)病在腦內(nèi)，病根卻在腦外，如心臟病、術(shù)后及外傷等，多起病急驟，病情在數(shù)秒鐘至2～3分鐘內(nèi)即可達到高峰，且多無前驅(qū)癥狀。

兒童腦卒中急性期治療的經(jīng)驗尚少，多借鑒成人治療經(jīng)驗，綜合治療是其關(guān)鍵。非創(chuàng)傷性出血性腦卒中患兒需接受全面檢查，包括標(biāo)準(zhǔn)的腦血管造影等，以便在再一次出血性腦卒中發(fā)生前明確其危險因素，針對危險因素進行相關(guān)的矯正治療，例如凝血因子缺乏癥兒童應(yīng)接受相應(yīng)凝血因子替代治療等。一般治療包括控制血壓、防止癲癇發(fā)作及降低顱內(nèi)壓等。兒童缺血性腦卒中治療的目的是恢復(fù)腦血流，擴張腦血管，減低血管阻力，改善腦缺氧狀態(tài)，縮小壞死及軟化范圍，使病灶周圍腦組織恢復(fù)功能，預(yù)防血栓再發(fā)。治療主要包括兩個方面：急性期的初始處理(保護神經(jīng)功能)以及預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的長期治療。具體措施包括溶栓、抗凝、抗血小板、輸血和外科治療等。感染、發(fā)熱、血壓異常、高血糖或低血糖、顱內(nèi)壓升高及驚厥等因素均可影響患兒預(yù)后。

目前尚無溶栓治療用于兒童動脈栓塞的臨床經(jīng)驗，對靜脈栓塞比較一致的看法是：①新生兒靜脈栓塞不建議采用溶栓治療，除非患兒因大血管栓塞可能導(dǎo)致器官或肢體的重度損害；②2月齡以上兒童靜脈栓塞不建議采用溶栓治療?？鼓委煹哪康闹饕窍拗埔汛嬖诘哪獕K擴大化，同時抑制更多的血栓形成，但需注意用藥后的出血風(fēng)險。目前尚缺乏兒童患者缺血性腦卒中早期接受抗凝治療的前瞻性研究，對抗凝治療用于缺血性腦卒中患兒也一直存在爭議。對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患兒，不推薦早期進行抗凝治療；對于一些特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險后慎重選擇。兒童較常使用的抗凝藥物包括普通肝素(持續(xù)靜脈滴注)和低分子肝素(皮下注射)，普通肝素半衰期較短，魚精蛋白可逆轉(zhuǎn)其不良反應(yīng)。低分子肝素藥動學(xué)更穩(wěn)定，與其他藥物的相互作用少?？鼓委熆赡軐?dǎo)致出血，因此，用藥期間需注意監(jiān)測凝血功能。華法林不作為急性抗凝治療藥物?？寡“逯委熆山档统扇四X卒中死亡率、致殘率及復(fù)發(fā)率，推薦用于成人急性缺血性腦卒中發(fā)病48小時內(nèi)，但兒童缺血性腦卒中患者急性期是否使用抗血小板制劑目前仍無定論。目前常用于兒童抗血小板治療的藥物是阿司匹林，不伴有鐮狀紅細(xì)胞性疾病或動脈剝離的缺血性腦卒中患兒急性階段可使用阿司匹林治療。此外，阿司匹林還可用于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，長期用藥的推薦劑量為一日3～5mg/kg，用藥過程中如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)或鼻衄等情況，劑量應(yīng)減低為一日1～3 mg/kg，療程3～5年。氯吡格雷在兒童中耐受性較好，無法耐受阿司匹林的患兒可考慮給予氯吡格雷，劑量為一日1 mg/kg。阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合用藥及其他抗血小板藥物用于兒童的安全性尚不清楚。換血療法主要針對鐮狀紅細(xì)胞性貧血，鐮狀紅細(xì)胞較正常紅細(xì)胞黏稠度高，去氧化后黏稠度更高，因此，鐮狀紅細(xì)胞性疾病患者腦卒中的發(fā)病風(fēng)險非常高，但本病在國內(nèi)比較少見。

我國香港地區(qū)兒童腦卒中資料顯示，其年發(fā)病率為2.1/100 000人次；美國針對出生嬰兒到18歲少年的出院調(diào)查數(shù)據(jù)表明，1980－1998年該人群缺血性腦卒中發(fā)病率為7.8/100 000人次， 出血性腦卒中為2.9/100 000人次。針對新生兒的研究顯示，足月新生兒缺血性腦卒中的發(fā)生率大約為1/4 000，1月齡以上的兒童更高。盡管近10余年來人們對兒童腦卒中的認(rèn)識不斷加深，并且隨著診斷技術(shù)的提高，希望能有更多針對兒童的大型隨機臨床研究結(jié)果問世，以使兒童腦卒中的防治水平有進一步提高。