作者簡介：那宇教授，解放軍第306醫(yī)院腎臟內(nèi)科。

慢性腎臟?。–KD Chronic Kidney Dielace）特別是透析人群常表現(xiàn)出皮膚萎縮、骨質(zhì)疏松、動脈硬化、認(rèn)知障礙等衰老表現(xiàn)。青年透析患者的死亡率與老年人相當(dāng)。因此，CKD是典型的早老人群。CKD腎組織學(xué)檢測可見到細(xì)胞衰老表型。血管亦發(fā)生管壁增厚、硬化、順應(yīng)性下降等衰老表現(xiàn)，影響供血和供氧，促進腎小球硬化與腎間質(zhì)纖維化，引起腎功能減退。血管老化也是CKD合并心血管并發(fā)癥的重要病理基礎(chǔ)。

CKD合并早老主要源于腎功能減退、體內(nèi)代謝紊亂與尿毒癥毒性物質(zhì)累積誘發(fā)炎癥、氧化應(yīng)激，導(dǎo)致細(xì)胞過早衰老。衰老細(xì)胞放大局部炎癥反應(yīng)，促進細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化。間充質(zhì)干細(xì)胞和內(nèi)皮祖細(xì)胞衰老，功能受損，再生修復(fù)障礙導(dǎo)致腎臟損傷累積，引起腎臟疾病慢性化。

CKD與腎臟衰老存在一些共同的分子基礎(chǔ)。例如，CKD及衰老時抗衰老基因Klotho表達(dá)均下降，Klotho既是調(diào)節(jié)CKD鈣磷平衡的重要分子，分泌型klotho還能減輕衰老相關(guān)病變。動物試驗證實，延緩衰老的措施（包括適度熱量限制、白藜蘆醇或雷帕霉素等藥物干預(yù)、基因修飾）通過抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、減輕DNA損傷、減緩端?？s短速度等機制，對急慢性腎病有治療作用。衰老與CKD具有復(fù)雜的因果關(guān)系，二者相互促進。從調(diào)控衰老的角度有望為干預(yù)CKD提供新的靶點，這對老齡化社會CKD 防治具有重要意義。

近20年來，慢性腎臟病CKD患病率高、防治率低、病因譜發(fā)生顯著變化（糖尿病、高血壓等人數(shù)迅速上升），已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后的一個威脅人類健康重要疾病。

一、CKD的流行病調(diào)查

CKD的發(fā)病率高、預(yù)后差、終末期腎病（ESRD）發(fā)病率上升，醫(yī)療費用昂費已成為當(dāng)前世界上公共健康問題。

全世界人口64億，但>5億人有不同腎臟疾病，終末期腎衰（ERSD）目前需治療137萬人。

美國：CKD發(fā)病數(shù)>2000萬，占人口比例11%，占醫(yī)療人群7%，ESRD患者1998年為30萬以上，估計2010年達(dá)65萬，ESRD患者每年以6%遞增。我國CKD發(fā)病數(shù)>1億，40歲以上占人口8-9%，發(fā)病率與ESRD發(fā)病率與美國相同。

CKD患者中國心血管病死亡，每年超過百萬人，占死亡原因首位，血肌酐≥≥150uml的心血管患者死亡數(shù)量是普通人群15倍以上。

·全世界面臨著透析人群迅速猛長趨勢：1990年42萬6千人，2000年106萬5千人，預(yù)計2010年將達(dá)200余萬人。而我國1993年4萬人，2003年6萬人。但全世界ESRD患者能接受血透治療僅20%，其中90%在發(fā)達(dá)國家，而我國能接受血透治療占ESRD患者的5%。

在醫(yī)療費用上：全世界CKD治療費用占總數(shù)24%，90年代4500億美元，預(yù)計新世紀(jì)達(dá)萬億美元。我國占500億人民幣。

血透治療費用，每人每年耗資，世界范圍平均30.000美元，我國為10-15萬人民幣，需要腎臟替代治療的ERSD患者，如大海漂浮的冰，隱藏著巨大基座（CKD患者）。

我國形成巨大基座（CKD患者）原因：其一，生活、工作條件相對差地區(qū)，因感染、免疫介導(dǎo)的原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病發(fā)病高。其二，充裕地區(qū)和人群中，生活不合理改變，繼于“糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸”等對腎損害發(fā)病率日漸上升。其三，不規(guī)范濫用藥所致“藥物性腎損害”日益增多。因此CKD防治已成為全球公共衛(wèi)生問題，尤在廣大發(fā)展中國家（包括中國）更具有重大意義，防治已刻不容緩。

二、CKD

1、CKD疾病進展過程：

☆腎損害標(biāo)志：蛋白尿、尿沉渣異常，影像學(xué)檢查變化或某些綜合征時特殊的血尿成份異常

☆GFR（腎小球濾過率）在60-90 ml/min/1.73m2,而臨床上無腎損害者可能是：正常老年者，嬰兒、素食、單側(cè)腎，各種原因?qū)е履I灌注下降者。

·CKD分期：

按腎功能的指標(biāo)來分期，測定腎功能方法：Scr（血清肌酐）、Ccr（肌酐清除率）、同位素法測GFR和目前國際上公認(rèn)的用MORM公式和Cockcroff-Ganlt公式來計算GFR。

我國對慢性腎功能不全分期

分期

特征

GFR水平ml/分

GFR/ml/min

分期描寫

1

已有腎病，GFR正常

≥90

2

GFR幅度降低

60-89

50-80

代償期

3

GFR中度降低

30-59

25-50

失代償期

4

GFR重度降低

15-29

10-25

腎衰竭期

5

腎衰竭

<15（或透析）

<10

尿毒癥期

·CKD病因

CKD的病分類和腎衰竭發(fā)病率

疾病

主要類型

ESRD

發(fā)病率

糖尿病腎病

I型和II型糖尿病

33%

非糖尿病腎病

腎小球疾?。ㄗ陨砻庖卟?，系統(tǒng)性感染、藥物、腫瘤）

19%

血管性疾?。ǜ哐獕骸⒛I動脈疾病、微血管?。?/p>

21%

腎小管間質(zhì)病（尿路感染、結(jié)石、梗阻、藥物中毒）

4%

囊腫性腎臟疾?。ǘ嗄夷I）

6%

移植腎的腎臟疾病

移植腎腎病（慢性排異）

藥物中毒（環(huán)孢素普樂可復(fù)）

多發(fā)性疾?。I小球腎?。?/p>

移植腎腎小球病

·CKD診斷要求

腎臟病的診斷、合并癥情況、腎功能的評估、與腎功能水平相關(guān)并發(fā)癥。

三、CKD的防治

CKD被稱為“沉默的殺手”因其癥狀較“輕”或“隱匿”，往往造成患者就診晚，在進入ESRD前又缺乏監(jiān)測防治，在治療CKD患者過程中，相當(dāng)一部分醫(yī)師（包括腎科醫(yī)師）缺乏治療、臨床監(jiān)測、治療不規(guī)范，往往患者在血壓、血紅蛋白、血鱗鈣、血脂、白蛋白等的治療達(dá)標(biāo)率很低（10%左右），以改善CKD迅速進入腎衰竭（ESRD）造成患者痛苦、醫(yī)療費用上升，更嚴(yán)重心血管并發(fā)癥出現(xiàn)造成死亡。因此我國對CKD防治，必須要規(guī)范化，與國際接軌做到早干預(yù)、早篩查、早診、早治療的“CKD一體化治療模式”。

1、早篩查

成人每年檢查一次，高血壓、糖尿病等每年2次或2次以上（按病情）。

·篩查內(nèi)容：CKD發(fā)病危險因素、腎損害的表現(xiàn)、CKD類型的病名、CKD病情程度（包括腎功能情況）、CKD進展危險因素和并發(fā)癥等。

·檢測項目：病史、特征（包括血壓）外，尿常規(guī)、尿微蛋白蛋白定量、24小時尿蛋白定量、腎功能、血糖、血脂、血尿酸等。尿紅細(xì)胞形態(tài)（相差顯微鏡檢查）、尿低分子蛋白、腎臟影像學(xué)檢查等。

·正確評估腎功能：腎小球濾過功能—腎小球濾過率GFR；腎小管功能—尿低分子蛋白、糖、氨基酸、尿比重、尿滲透壓等。

·尿蛋白的評價：往往反映CKD程度

（1）尿白蛋白定量——檢測尿白蛋白排出率（UAE）

UAE為20-200ug/min或30-300mg/24h——視為微量白蛋白尿

<20ug/min或<30mg/24h——正常值

UAE是判斷早期腎損害敏感指標(biāo)之一，高血壓、糖尿病、反復(fù)長期尿路感染、藥物中毒等應(yīng)定期檢測“尿微量白蛋白”。

（2）24小時尿蛋白定量：正常<0.2-0.3ug/24h

（3）尿總蛋白/肌酐比及尿白蛋白/肌酐比（正常值≤30mg/gm）的測定

2、早干預(yù)：在早篩查基礎(chǔ)上要做到對CKD一、二級預(yù)防

一級預(yù)防：防止健康人和高危人群發(fā)生CKD。

二級預(yù)防：延緩或逆轉(zhuǎn)CKD患者腎功能惡化。

一級預(yù)防內(nèi)容：減少鹽攝入、體育活動、防感染、戒煙酒、避免濫用藥物，每年定期檢查，了解家族史。

高危人群：加上控制危險因素（糖尿病、高血壓、高尿酸、高血脂、肥胖等），每半年監(jiān)測尿常規(guī)、尿微量白蛋白和腎功能，以便早期發(fā)現(xiàn)腎損害。

二級預(yù)防：內(nèi)容首先必須避免和糾正慢性腎臟病的危險因素，如：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)和加重，血容量不足，腎局部血供急劇減少，組織創(chuàng)傷或大出血，嚴(yán)重感染、腎毒性藥物致腎損傷、血壓不控制、泌尿性梗阻，其他器官功能衰竭、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。

其二：必須糾正慢性腎病，漸進性或進行性加重危險因素，包括：蛋白尿、高血壓、高血糖、感染、貧血等，給低蛋白飲食（0.6-0.8克/kg/日），糾正代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂，調(diào)血脂水平，避免腎毒藥物。

3、早治療

·治療主要宗旨：延緩腎功能損害的進展；減少心血管并發(fā)癥；減少其他合并癥（如：營養(yǎng)不良、貧血、高血壓、骨病等）

·治療目的：提高生存率、生活質(zhì)量及社會重返率。

CKD危險因素及其預(yù)后（K/DOQI）

類型

定義

舉例

可疑危險因素

導(dǎo)致腎損害的可疑因素

老年、CKD家族史、腎臟縮小、低出生體重、少數(shù)民族、低收入或低教育水平

起始因素

直接引起腎臟損傷因素

糖尿病、高血壓、自身免疫病、系統(tǒng)性感染、泌尿系感染、尿路結(jié)石、下尿路梗阻、藥物毒性

進展因素

在已有腎損害基礎(chǔ)上使腎進一步惡化和加速腎功能下降因素

大量蛋白尿、高血壓、糖尿病血糖控制不良、吸煙

終末期因素

增加腎衰竭的發(fā)病率和死亡率因素

透析不充分，使用臨時插管、貧血、低蛋白血癥、鈣磷聚積高、轉(zhuǎn)診到腎科晚

治療主要策略

1、降血壓：高血壓是導(dǎo)致CKD主要病因，也是CKD最常見并發(fā)癥，加速CKD、CVD惡化的危險因素，所以要積極降壓。

①降壓目標(biāo)值：一般高血壓為<140/90mmHg，CKD患者（非糖尿?。旱鞍啄?lt;1.0克/日，血壓降至<130/85mmHg，蛋白尿>1.0克/日，血壓降至<125/75mmHg，CKD患者（糖尿病腎?。?，血壓靶目標(biāo)130/80mmHg。CKD（5期）<140/90mmHg。

②降壓藥物：要求藥物能長效，24小時平穩(wěn)降壓，副作用少。CKD患者首選ACEI或ARB，其次利尿劑、β-阻滯劑，鈣離拮抗劑（CCB）、當(dāng)單藥降壓效果不佳建議聯(lián)合用藥。

2、降蛋白尿：蛋白尿不僅腎損害的標(biāo)志物，它對鑒別診斷、預(yù)后判斷和CKD治療都有指導(dǎo)意義，治療上除對原發(fā)病治療外，目前K/DOQ1推薦的仍是ACE1和ARB，因它們除降壓外有腎保護作用。糖尿病腎臟病（DKD），不管有無或無高血壓，降蛋白首選I型（ACE1）、II型（ARB）類藥。降蛋白劑量在患者最大耐受力下的降血壓劑量大。

3、低蛋白飲食：能預(yù)防和糾正CKD有關(guān)癥狀，體征和并發(fā)癥，又能糾正蛋白質(zhì)代謝異常和保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，更能保獲殘余腎功能。CKD病人蛋白需求量（0.6-0.8克/kg/日）。

4、降脂治療：可用他汀類經(jīng)物，除能降血脂外，還能改善內(nèi)皮功能抗炎癥反應(yīng)，抑制平滑肌細(xì)胞增值，改善血液流變等，減少和避免CKD患者血管損傷，所以有腎保護作用。

5、其他。

總之，要提高CKD診斷率和防治率，需要多方面努力，多學(xué)科配合（腎內(nèi)科、內(nèi)科、全科醫(yī)師及泌尿科醫(yī)師），更要和社會醫(yī)師、全科醫(yī)師合用，共同努力，提高CKD診治率、作好一、二級預(yù)防，減少死亡率，大大降低醫(yī)療費用。