作者簡(jiǎn)介：王守力教授，解放軍第306醫(yī)院心臟內(nèi)科，醫(yī)務(wù)部主任。

近年來采用橈動(dòng)脈入路治療復(fù)雜冠脈病變的勢(shì)頭越來越猛。在我國冠心病介入治療領(lǐng)域，許多醫(yī)生已把經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI治療當(dāng)成一種“過人”的本領(lǐng)加以宣傳，采用橈動(dòng)脈入路介入治療冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程序越來越高，手術(shù)難度越來越大。但筆者認(rèn)為，不能盲目夸大經(jīng)橈動(dòng)脈入路治療復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)越性，應(yīng)權(quán)衡經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)橈動(dòng)脈入路的利弊，冷靜對(duì)待。

隨著介入技術(shù)和器械的快速發(fā)展，特別是藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，采用介入方法治療復(fù)雜冠脈病變的趨勢(shì)越來越明顯。但經(jīng)橈動(dòng)脈入路，還是經(jīng)股動(dòng)脈入路對(duì)治療復(fù)雜冠脈病變更為合適，一直是近年介入醫(yī)生爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問題之一。

1989年Campeau首先報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠脈造影術(shù)。而Kiemeneij和Laarman于1992首次經(jīng)橈動(dòng)脈入路成功施行PTCA治療。近十余年，特別是近年來采用橈動(dòng)脈入路治療復(fù)雜冠脈病變的勢(shì)頭越來越猛。在我國冠心病介入治療領(lǐng)域，許多醫(yī)生已把經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI治療當(dāng)成一種“過人”的本領(lǐng)加以宣傳，采用橈動(dòng)脈入路介入治療冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程序越來越高，手術(shù)難度越來越大。但筆者認(rèn)為，不能盲目夸大經(jīng)橈動(dòng)脈入路治療復(fù)雜冠脈病變的優(yōu)越性，應(yīng)權(quán)衡經(jīng)股動(dòng)脈和經(jīng)橈動(dòng)脈入路的利弊，冷靜對(duì)待。

一、橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈的解剖條件決定了介入治療復(fù)雜冠脈病變的入路

1．兩種入路各有不足

橈動(dòng)脈的直徑一般為2.0mm，是全身最易發(fā)生痙攣的動(dòng)脈之一。尤其身體發(fā)育瘦小、易于緊張、橈動(dòng)脈走行迂曲、動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的患者及介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)還不非常豐富的術(shù)者反復(fù)多次穿刺更是如此。Stella等報(bào)道563例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后出院前橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為5.3％，而一個(gè)月后則僅為2.8％，但多數(shù)病人無臨床癥狀。橈動(dòng)脈穿刺拔管后壓迫時(shí)間過長(zhǎng)也是發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的原因之一。2004年P(guān)ierfrancesco等匯萃分析3224例行冠狀動(dòng)脈造影或PCI病人，其中1668例為經(jīng)橈動(dòng)脈入路，動(dòng)脈穿刺失敗率明顯高于經(jīng)股動(dòng)脈入路。外周血管并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但某些并發(fā)癥仍較嚴(yán)重。如肱動(dòng)脈破裂；前臂血腫,其發(fā)生率在1％左右，發(fā)生前臂血腫最大的危害在于易發(fā)生“擠壓綜合征”，發(fā)生后應(yīng)盡早識(shí)別并行外科筋膜切開減壓術(shù)。在血腫發(fā)生早期可使用紗布繃帶加壓包扎或用充氣血壓計(jì)袖帶適度壓迫，常能使血腫得到控制；此外，更為少見的并發(fā)癥是橈動(dòng)—靜瘺。Pierfrancesco等報(bào)道的1668例經(jīng)橈動(dòng)脈入路的病例中，只有1例發(fā)生橈動(dòng)—靜瘺。我們中心近年共完成經(jīng)橈動(dòng)脈入路冠心病PCI治療3400余例次，只有一例經(jīng)CT及外科手術(shù)證實(shí)為橈動(dòng)—靜瘺。

而經(jīng)股動(dòng)脈入路后有5％～10％的患者發(fā)生出血性并發(fā)癥，尤其是支架植入后需強(qiáng)化抗凝治療者。此外亦可并發(fā)假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)損傷和動(dòng)脈阻塞。為了減少出血性并發(fā)癥，病人經(jīng)股動(dòng)脈入路后往往需臥床休息，這使許多病人并發(fā)背痛、尿潴留或尿路感染，尤其見于老年病人、原有背痛或前列腺肥大者。

2．兩種入路各有優(yōu)勢(shì)

經(jīng)橈動(dòng)脈入路具有很多優(yōu)越性，如出血性并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低； 損傷?。簶O少造成動(dòng)靜脈瘺、神經(jīng)損傷或手缺血；無須臥床休息：生活質(zhì)量指數(shù)明顯提高；住院時(shí)間明顯縮短； 醫(yī)療費(fèi)用降低；對(duì)于下肢截肢或髂動(dòng)脈閉塞以及嚴(yán)重腹主動(dòng)脈病變（腹主動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈夾層），經(jīng)股動(dòng)脈路徑困難者更為合適。有報(bào)道外周血管并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于經(jīng)股動(dòng)脈入路（0.3％vs 2.8％，P<0.000轉(zhuǎn)載請(qǐng)1）。

經(jīng)股動(dòng)脈入路同樣具有許多優(yōu)勢(shì)，如股動(dòng)脈內(nèi)徑大，搏動(dòng)明顯，易于穿刺。反復(fù)穿刺亦不會(huì)造成很大的損傷等。

從上述利弊分析可以看出，只有清醒認(rèn)識(shí)到兩種入路的優(yōu)勢(shì)和不足，才能在臨床實(shí)踐中靈活掌握和選擇不同的入路治療復(fù)雜冠脈病變。

二、臨床病情高危決定了PCI治療的入路

臨床病情高危是指急性冠脈綜合征，高齡，女性，合并嚴(yán)重心功能異常，合并嚴(yán)重心律失常，多種冠心病危險(xiǎn)因素并存，合并肝、腎、肺、腦等重要臟器功能障礙的病人。

此類病人接受冠狀動(dòng)脈介入診斷和治療的時(shí)間窗有限，需要在短時(shí)間內(nèi)用最小劑量的造影劑來有效迅速地完成冠狀動(dòng)脈介入診斷和治療。Louvard Y等進(jìn)行了OCTOPLUS多中心研究，觀察了377例80歲以上病人經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI的療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈入路冠脈造影所需時(shí)間較經(jīng)股動(dòng)脈入路的輕度延長(zhǎng)。而Philippe F等的研究結(jié)果亦表明，經(jīng)繞動(dòng)脈入路行PCI組，其放射時(shí)間（平均23.1min vs 16.5min，P=0.01）及病人所受的放射量（平均28616 vs 18819 R?cm2；P=0.01）明顯高于經(jīng)股動(dòng)脈入路組，同時(shí)造影劑用量增加30％左右。

盡管近年國外臨床研究?jī)A向于橈動(dòng)脈的優(yōu)越性，但筆者認(rèn)為，國內(nèi)冠心病介入治療的發(fā)展很不平衡，部分醫(yī)院和醫(yī)生并沒有達(dá)到應(yīng)當(dāng)具備的操作技術(shù)水準(zhǔn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，不應(yīng)盲目追求從橈動(dòng)脈入路。因此，應(yīng)充分評(píng)估病人的一般狀況，切不能為了追求橈動(dòng)脈入路而使病人處于危險(xiǎn)中，尤其是可能需要IABP或臨時(shí)起搏器植入的病人。如急性心肌梗塞合并心源性休克、心動(dòng)過緩或急性下壁心肌梗死擬行急診PCI以及腎功能不全，可能需要造瘺透析或日后可能需要橈動(dòng)脈行冠脈搭橋等情況。對(duì)存在上述高危臨床病情的病人，還是應(yīng)采用經(jīng)典的經(jīng)股動(dòng)脈入路方式，以最快捷、安全的方式解決急重臨床問題。

三、冠狀動(dòng)脈病變高危決定PCI的入路

高危冠狀動(dòng)脈病變是指左主干或類左主干病變、多支長(zhǎng)病變、分叉部病變、血栓性病變、慢性完全閉塞性病變、橋血管病變和嚴(yán)重鈣化病變等。此類病變需要指引導(dǎo)管具有很強(qiáng)的支撐力，指引導(dǎo)管內(nèi)腔足夠大以便容納多種器械。

1．特殊操作要求指引導(dǎo)管內(nèi)腔決定入路

由于橈動(dòng)脈直徑的限制，目前國內(nèi)、外經(jīng)橈動(dòng)脈入路的指引導(dǎo)管多選用6F指引導(dǎo)管。國內(nèi)常用的三種6F指引導(dǎo)管（Cordis、Terumo和Medtronic公司）的內(nèi)腔均為1.72mm左右。由于指引導(dǎo)管內(nèi)徑所限難以進(jìn)行一些特殊的操作，如大磨頭旋磨、旋切、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、OCT檢查等。某些特殊病變的介入操作受到一定限制，如左主干病變，一般左主干支架直徑均≥3.5mm，此時(shí)支架球囊向指引導(dǎo)管回撤時(shí)阻力可能非常大。6Fr引導(dǎo)管不可能完成需同時(shí)植入雙支架的操作技術(shù)，如左主干分叉病變需要“Ⅴ”支架植入和經(jīng)典Crush技術(shù)時(shí)。在對(duì)分叉部病變對(duì)吻擴(kuò)張時(shí)，常因指引導(dǎo)管內(nèi)徑所限，需要更換新的球囊，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作者第一例PCI合并癥就發(fā)生在經(jīng)橈動(dòng)脈入路治療分叉部病變時(shí)的對(duì)吻擴(kuò)張時(shí)，由于過度考慮病人的費(fèi)用問題，想給病人節(jié)約一條球囊，非常勉強(qiáng)注明地使用支架球囊和另一球囊，結(jié)果在6F指引導(dǎo)管內(nèi)前送兩根球囊阻力非常大，導(dǎo)致導(dǎo)絲刺破冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端而發(fā)生心包填塞，雖積極救治搶救成功，但反而增加了病人住院費(fèi)用，得不償失。對(duì)分叉部病變，尤其是左主干末端的分叉部病變還是應(yīng)采用經(jīng)股動(dòng)脈入路、使用≥7F的指引導(dǎo)管，從而保證手術(shù)的質(zhì)量和安全性。

另外，由于6F指引導(dǎo)管內(nèi)腔所限，腔內(nèi)同時(shí)有多種器械時(shí)，常使得壓力監(jiān)測(cè)波形改變，不能反映病人手術(shù)時(shí)真實(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀況，從而干擾手術(shù)決策。同時(shí)推注造影劑更加困難，使得病變暴露不清，治療效果顯示不佳，一些小的合并癥如支架遠(yuǎn)端的撕裂難以被辨認(rèn)，給病人術(shù)后帶來隱患。

上述特殊操作正是經(jīng)股動(dòng)脈入路的優(yōu)勢(shì)所在。股動(dòng)脈入路可使用≥7F的指引導(dǎo)管，因此可以提供足夠大的內(nèi)腔以滿足特殊操作的需要，同時(shí)也可避免經(jīng)橈動(dòng)脈入路帶來的弊端。

2．需要提供足夠的導(dǎo)管支撐力時(shí)決定了手術(shù)入路

Ikari Y等于2005年發(fā)表在J Invasive Cardiol雜志上的體外研究表明，隨著指引導(dǎo)管直徑的增大，其支撐力漸強(qiáng)（8F>7F>6F），JL導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈入路應(yīng)用時(shí)，其支撐力較經(jīng)橈動(dòng)脈入路時(shí)增加60％，而EBU/XB導(dǎo)管支撐力僅增加8％。指引導(dǎo)管支撐力大小取決于與升主動(dòng)脈壁接觸的角度和長(zhǎng)度。由于橈動(dòng)脈至冠狀動(dòng)脈的路徑較迂曲，指引導(dǎo)管與升主動(dòng)脈壁接觸有限，因此，在對(duì)需要指引導(dǎo)管有足夠支撐力，尤其慢性完全閉塞性病變和遠(yuǎn)端扭曲病變等需要較強(qiáng)支撐力的指引導(dǎo)管來完成的PCI治療方面，經(jīng)橈動(dòng)脈入路的指引導(dǎo)管難以達(dá)到要求。此外，如前所述，經(jīng)橈動(dòng)脈入路時(shí)指引導(dǎo)管的操控有一定難度，從而增加了手術(shù)時(shí)間、放射線照射時(shí)間和造影劑用量。

因此，筆者認(rèn)為在需要指引導(dǎo)管提供充足的內(nèi)腔，足夠的支撐力及進(jìn)行一些特殊器械的操作時(shí)，應(yīng)首選經(jīng)股動(dòng)脈入路。而必須經(jīng)橈動(dòng)脈入路應(yīng)用7F，甚至8F指引導(dǎo)管時(shí)，僅限于少數(shù)極富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和少數(shù)無其他經(jīng)路選擇而橈動(dòng)脈又足夠粗的病人。

四、國內(nèi)冠心病介入治療發(fā)展的現(xiàn)狀要求我們理性選擇復(fù)雜冠脈病變介入治療的入路

我國PCI治療經(jīng)歷了20年的歷史，近年的發(fā)展勢(shì)頭強(qiáng)勁。但應(yīng)清醒的認(rèn)識(shí)到經(jīng)橈動(dòng)脈入路的PCI治療，需要很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。需要有扎實(shí)的經(jīng)股動(dòng)脈入路PCI治療的基本功和對(duì)各種器械間微細(xì)差別的豐富知識(shí)。在此基礎(chǔ)上，如經(jīng)過至少20例以上經(jīng)橈動(dòng)脈入路冠脈造影的訓(xùn)練后，其經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI治療的操作失敗率、穿刺時(shí)間、X線照射時(shí)間及介入手術(shù)時(shí)間將大為縮短。值得一提的是尚無大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)選擇何種動(dòng)脈入路能更好、更安全地治療復(fù)雜冠脈病變。

我們應(yīng)當(dāng)理性地對(duì)待經(jīng)橈動(dòng)脈入路治療復(fù)雜冠脈病變。正如日本Satio教授所講，經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療只能作為一個(gè)技術(shù)，并不能作為一個(gè)賣點(diǎn)，故意炒作這項(xiàng)技術(shù)是不正確的。因此，對(duì)于臨床病情高危、心、腎功能不全、懷疑造影劑過敏等需要控制造影劑劑量的情況，以及冠脈病變復(fù)雜、高危及一些特殊器械操作時(shí)，還是應(yīng)首選經(jīng)股動(dòng)脈入路。