作者:王曉英、屈昌民主任,中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院消化內(nèi)科。
便秘是人群中常見的消化道癥狀,有2%~27%的發(fā)病率,尤其在老年人更為常見。目前已明確老年人便秘是老年人腦中風(fēng)和心源性猝死的常見重要誘因。臨床醫(yī)生急于尋找一種療效肯定,且無明顯不良反應(yīng)藥物來治療老年人便秘。解放軍306醫(yī)院消化內(nèi)科主任屈昌民教授團(tuán)隊(duì)通過臨床觀察,發(fā)現(xiàn)乳果糖lactulose為一種益生元,增加腸道中的短鏈脂肪酸和益生菌( 如乳酸桿菌和雙歧桿菌) ,降低梭狀芽孢桿菌、擬桿菌和腸桿菌的數(shù)量,從而減少糞便中致癌酶的活性,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有益的作用。通過對(duì)照、隨機(jī)臨床研究,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用乳果糖治療老年人功能便秘是一種安全、有效的方法。
國(guó)內(nèi)慢性功能性便秘functional constipation是臨床常見的消化道功能性疾病。研究顯示60 歲以上便秘發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì),60 ~69 歲4.49%、70 ~79 歲15.21%、80 歲以上23.81%。功能性便秘嚴(yán)重困擾著老年人的正常生活,便秘患者用力排便可誘發(fā)心腦血管事件,可導(dǎo)致糞性腸梗阻、糞性潰瘍及糞性腸穿孔,誘發(fā)肛腸疾病,導(dǎo)致假性腹瀉和大便失禁,造成尿潴留,誘發(fā)腹壁疝和疝嵌頓; 毒素不能及時(shí)排出而吸收入血循環(huán)導(dǎo)致頭暈、心悸、乏力、煩躁不安、失眠、記憶力下降等癥狀; 且在便秘人群結(jié)腸癌發(fā)病率高。老年人功能性便秘的治療目的是: 恢復(fù)正常腸動(dòng)力和排便的生理功能,改善癥狀。功能性便秘治療的主要藥物即為通便藥。目前便秘患者長(zhǎng)期濫用瀉藥現(xiàn)象很普遍,蒽醌類瀉藥由于入市時(shí)間長(zhǎng),廉價(jià)而被廣泛應(yīng)用,但長(zhǎng)期服用蒽醌類刺激性瀉藥( 番瀉葉、果導(dǎo)片、麻仁軟膠囊等) ,可因其刺激腸黏膜和腸肌間神經(jīng)叢,提高黏膜通透性,從而影響水、電解質(zhì)和維生素的吸收; 還可導(dǎo)致大腸肌無力,形成藥物依賴和大便失禁; 并可致結(jié)腸黑變病,甚至誘發(fā)癌變,故不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。乳果糖為人工合成的雙糖,不為腸道所吸收,可在腸腔內(nèi)形成滲透梯度,從而保留腸腔內(nèi)的水分; 同時(shí),到達(dá)結(jié)腸后可在細(xì)菌作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗峒按姿?,促使大便軟化,并刺激大腸蠕動(dòng),從而達(dá)到促進(jìn)排便的作用。美國(guó)FDA 已批準(zhǔn)乳果糖作為滲透性瀉藥可用于治療便秘。乳果糖亦作為一種益生元,增加腸道中的短鏈脂肪酸和益生菌( 如乳酸桿菌和雙歧桿菌) ,降低梭狀芽孢桿菌、擬桿菌和腸桿菌的數(shù)量,從而減少糞便中致癌酶的活性,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有益的作用。本研究通過對(duì)照、隨機(jī)臨床研究,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用乳果糖治療老年人功能便秘的總有效率為82.7%,高于B 組( 53.7%) ; 應(yīng)用乳果糖的A 組無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。胃腸脹氣、腹瀉及惡心為乳果糖最常見的不良反應(yīng),但均屬輕度胃腸道反應(yīng),經(jīng)調(diào)整用量及服用方法等措施后可基本緩解。表明在臨床上應(yīng)用乳果糖治療老年人功能性便秘是一種安全、有效的方法。
屈昌民團(tuán)隊(duì)研究選取門診年齡>65 歲的便秘患者112 例,年齡65 ~82 歲,經(jīng)結(jié)腸鏡、腹部CT 或X 線等檢查除外腸道器質(zhì)性病變( 消化道腫瘤、腸梗阻、炎性腸病、腹部手術(shù)史等) ,且無其他影響排便的疾患( 帕金森病、脊髓損傷、甲狀腺功能低下、尿毒癥、低血鉀癥、糖尿病、抑郁癥、精神病等) ,要求研究前1 周未曾服用任何類型瀉劑( 開塞露除外) 。112 例中男46 例,女66 例,按隨機(jī)數(shù)字表法分成2 組,A 組58 例服用乳果糖; B 組54 例服用麻仁軟膠囊。2 組病例具有可比性,在年齡、性別及便秘嚴(yán)重程度上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P <0.05) 。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用功能性便秘( 羅馬Ⅲ) 的診斷標(biāo)準(zhǔn): ( 1)>1 /4 的時(shí)間有排便費(fèi)力; ( 2) >1 /4 的時(shí)間糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié); ( 3) >1 /4 的時(shí)間存在排便不盡感; ( 4) >1 /4 的時(shí)間排便時(shí)有肛門阻塞感或直腸梗阻; ( 5) >1 /4 的時(shí)間需要手法協(xié)助排便; ( 6) 每周排便頻次<3 次。要求患者在過去的6 個(gè)月中,>12 周連續(xù)/間斷出現(xiàn)以上2 個(gè)以上的癥狀。治療方法A 組: 乳果糖口服溶液( 濃度66.7%,北京韓美藥品有限公司) 15 ~30 ml·d -1 ,晨起1 次口服。B 組:麻仁軟膠囊一次2 粒,一天1 ~2 次。臨床觀察期為3 周,期間患者生活方式、飲食習(xí)慣不變,禁止使用其他通便藥物。1.4 觀察指標(biāo)要求受試患者服藥后第3 周在記錄以下內(nèi)容: ( 1) 按Bristol 糞便量表Bristol stool form scale將大便分級(jí): 1 級(jí)為分散的硬塊,似堅(jiān)果; 2 級(jí)為臘腸狀,但成塊; 3 級(jí)為臘腸狀,但表面有裂縫; 4級(jí)為似臘腸或蛇,光滑柔軟; 5 級(jí)為軟團(tuán),邊緣清楚; 6 級(jí)為絨狀物,糊狀,邊緣不清; 7 級(jí)為水樣便,完全是液體,無固體成分。( 2) 大便頻次。( 3) 排便困難嚴(yán)重程度: 0 分: 無; 1 分: 用力才能排出; 2 分: 非常用力才能排出; 3 分: 需要按摩肛周甚至用手摳。此外,觀察用藥安全性,即治療后出現(xiàn)的不良事件。
療效判定( 1) 判定顯效: 按Bristol 分級(jí)4 ~6 級(jí),排便困難嚴(yán)重程度0 分,大便一天1 次; ( 2) 判定有效: 按Bristol 分級(jí)2 ~3 級(jí),排便困難嚴(yán)重程度1 分,大便一周>3 次; ( 3) 判定無效: 按Bristol 分級(jí)1 ~2 級(jí),排便困難程度2 ~3 分,大便一周<3 次。
乳果糖治療老年人功能性便秘的療效A 組與B 組治療后整體比較及有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P <0.05) ??傆行? ( 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)) /入組總例數(shù)。整個(gè)研究過程中,A 組無嚴(yán)重不良事件發(fā)生,受試者的生命體征、體檢均無異常; 僅有輕度胃腸道反應(yīng)發(fā)生,其中胃腸脹氣、腹瀉、惡心發(fā)生率分別為8.6%、6.8% 及6.8%。胃腸脹氣多于繼續(xù)治療數(shù)天后自行消失,減少乳果糖用量可減少腹瀉發(fā)生; 部分病人直接服用可以有輕微惡心,改為溫水沖服即可緩解。