第三腦室腫瘤主要是指原發(fā)于第三腦室內部或者由第三腦室外部突入腦室內生長的腫瘤，臨床研究中發(fā)現該病癥多發(fā)于兒童及青年人群，尤其是男性患者明顯多于女性患者。由于該病癥初期臨床表現不明顯，容易造成病情遷延，導致患者顱內壓顯著增高，嚴重者將會危及生命。因此，臨床治療第三腦室腫瘤對保證患者生命安全尤為重要。

第三腦室腫瘤患者病程時間2個月～36個月，臨床表現：頭痛、嘔吐、視物不清、多飲、多尿、生長發(fā)育不全等。病理類型為：顱咽管瘤、星形細胞瘤、脈絡叢乳頭狀瘤、生殖細胞瘤、成熟畸胎瘤。第三腦室腫瘤位置深、視野狹窄，且毗鄰丘腦、下丘腦、大腦內靜脈等重要結構，給腫瘤暴露、切除造成很大困難，其手術并發(fā)癥多，病死率及致殘率高。不同的手術入路，各有優(yōu)缺點。

迄今為止，在神經外科領域對于醫(yī)生，三腦室腫瘤的切除一直是難點與挑戰(zhàn)，選擇合適的腫瘤手術入路是提高腫瘤全切除率的關鍵，目前到達三腦室的主要術式入路有以下三種: ( 1) 上面經皮質或胼胝體入路。( 2) 前面經終板入路。( 3) 后面經中間帆入路，而對于經胼胝體入路又包括經室間孔入路，經脈絡膜下入路，經穹窿間入路等，相關文獻表明穹窿間入路是其最佳的選擇，如Apuzzo 等人率先提出了經胼胝體－ 穹窿間入路來切除三腦室腫瘤，并取得良好的療效，其指出此入路具有經中線的天然存在的解剖間隙進入，對神經組織破壞性小，能良好的暴露第三腦室前中部等優(yōu)點， 其一是路徑短，不需要切開皮層，到達三腦室最近。其二是操作不受限制，可向兩側、前后擴展。其三是損傷性小，不需要切開一側穹窿柱和丘腦前部，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。其四可以通過第三腦室與胼胝體的開通，有效的消除梗阻性腦積水。研究結果出現手術并發(fā)癥為多尿，多飲，電解質紊亂，中樞性高熱及緘默癥等，原因可能是: 其一損傷上矢狀竇周圍靜脈及胼周動脈所致，其二由于術中使用的牽開器令對側扣帶回造成壓迫，可發(fā)生失語甚至緘默癥。其三是可能損傷三腦室壁而引起下丘腦損傷綜合癥，出現體溫調節(jié)中樞的障礙、水電解質紊亂等。

因此，手術要點：①冠狀縫前５ｃｍ 范圍內引流靜脈很少，越靠后引流靜脈越多，冠狀縫向后引流到矢狀竇的靜脈異常密集。冠狀縫和矢狀縫交點前方的橋靜脈可電凝離斷，一般不會造成患者術后嚴重反應，但需保留粗大靜脈。②中央溝前５～７ｃｍ 為半球間進入縱裂和切開胼胝體的最佳路徑。術中在冠狀縫及其前２ｃｍ分離縱裂，與中央溝前５～７ｃｍ 位置相當。③胼胝體縱行切開長度不能超過２ｃｍ，切口應位于胼胝體中前１／３，不可損傷胼胝體膝部及海馬聯合。④術中嚴格沿中線分離透明隔及穹窿，在室間孔上方向后沿穹窿中間縫縱行分開穹窿１．５～２．０ｃｍ，不用雙極電凝，以免熱效應損傷穹窿，引起永久性記憶障礙；向前不能超過穹窿柱或前聯合，向后不能超過海馬聯合。⑤部分患者無透明隔間隙，可先進入右側側腦室，通過觀察脈絡叢、丘紋靜脈的走向和室間孔的位置糾正手術路徑。⑥操作輕柔，先瘤內分塊切除，再瘤周分離；若腫瘤組織與周圍重要結構粘連緊密，不必勉強全切。另外，發(fā)生于中腦被蓋和丘腦的腫瘤也不必勉強全切。顱咽管瘤鈣化斑不可強行牽拉剝離，可用剝離子輕輕剔除。⑦切除腫瘤后一定要見腦脊液從中腦導水管流出，確認腦脊液循環(huán)通路通暢；中腦導水管堵塞未能解除者，需打開終板池行第三腦室底造瘺。經額胼胝體－穹窿間入路可能出現以下并發(fā)癥：①丘腦、下丘腦損傷，可出現意識障礙，體溫調節(jié)、糖代謝、水電解質紊亂。②損傷一側或雙側穹窿柱、乳頭體，可引起記憶障礙。③損傷上矢狀竇、胼周動脈、丘紋靜脈或大腦內靜脈，可造成出血、額葉水腫和偏癱。④使用牽開器、腦壓板壓迫扣帶回，可引起失語甚至緘默癥。⑤其他較少見的并發(fā)癥有顱內感染、腦脊液漏、額葉挫裂傷等，并發(fā)癥為多尿、多飲、電解質紊亂、中樞性高熱、近記憶障礙、緘默和尿崩癥，其中近記憶障礙多為一過性，一般２～３個月內均能恢復，多為損傷穹窿所致。筆者術中嚴格沿中線在穹窿間分離，盡量僅向一側牽拉穹窿，避免損傷對側穹窿。預防尿崩癥的措施為術中保護垂體柄、下丘腦及其供血血管，術后記錄２４ｈ尿量。出現尿崩癥者口服彌凝、皮下注射長效尿崩停以減少尿量，并補充液體和電解質。筆者切開胼胝體的長度嚴格控制在２ｃｍ以內，術后無失聯合綜合征發(fā)生。術中每半小時松開自動腦壓板１次，可有效防止牽拉時間過長引起大腦內靜脈和丘紋靜脈損傷，從而導致偏癱和靜脈閉塞性出血。在圍手術期對合并腦積水的患者行腦室－腹腔分流具有十分重要的意義：①解決梗阻性腦積水所致的顱內壓增高，以及因顱內壓增高而引起的長期嘔吐所致營養(yǎng)不良及水電解質紊亂，改善患者的一般情況，增強手術的耐受性。②減少因術中顱內壓急劇下降造成顱內血腫的危險。③減少因顱內壓增高引起的術中出血。④避免腫瘤切除后腦積水而需再行處理的問題。⑤腫瘤復發(fā)時不至于因梗阻性腦積水致顱內壓增高而危及生命。為防止手術出血，堵塞分流管，常規(guī)在術后給予第三腦室外引流，待腦脊液清亮后拔除引流管。經胼胝體－穹窿間入路具有以下優(yōu)點：①在腦組織胚胎發(fā)育的潛在腔隙進行手術操作，最大限度地減少手術對神經纖維聯系造成的損傷。②不需切開一側穹窿柱和丘腦前部，對丘腦、丘紋靜脈、大腦大靜脈無損傷，減少了術后偏癱、昏迷、記憶力障礙、緘默癥的發(fā)生。③通過調整患者的頭位和顯微鏡的角度，可以充分暴露第三腦室前、中、后部的較大腫瘤，手術直視下操作，無手術盲區(qū)，腫瘤全切除率或近全切除率高，同時可探查和打通導水管上口。④通過胼胝體切開，不切開腦皮質，一般不會誘發(fā)癲病發(fā)作。經胼胝體－穹窿間入路是切除主體位于第三腦室前、中部腫瘤較理想的手術入路，只要術者明確第三腦室及周圍的重要結構并注意術中操作技巧，多數腫瘤可達到全切或近全切除，并發(fā)癥少，病死率低。但由于腫生長方式和形態(tài)各異，最終采取何種手術入路要根據腫瘤具體情況而定，不能一概而論。手術應以最近的手術路徑接近病灶，最大程度地切除腫瘤，最大限度地減少神經功能損傷為原則。